https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El abordaje y tratamiento del dolor es un reto al que se hace frente a diario en las consultas de atención primaria. Es por esto que se incide en la importancia realizar una precisa anamnesis y una adecuada exploración física para poder orientar el manejo del dolor, indagando en las causas de este dolor y sus factores acompañantes. Se deben evaluar los tipos de dolor existentes y su preciso abordaje.
También se deben conocer todas las escalas de evaluación del dolor para poder complementar la valoración que se realiza del dolor por parte del profesional sanitario en la consulta de atención primaria y en la atención en las urgencias. La escalera analgésica de la OMS es fundamental aplicarla a la hora de establecer un tratamiento para el dolor.
Para el tratamiento del dolor leve o moderado el paracetamol sigue siendo el fármaco de elección salvo contraindicación. En el segundo escalón se encuentra el tramadol y la codeína. En el tercer escalón se encuentran los opioides, donde la morfina es el fármaco de elección. Al pautarlos, hay que adelantarse a la aparición de los efectos secundarios. Además, existen una serie de fármacos denominados coadyuvantes (fundamentalmente antidepresivos y antiepilépticos) que complementan la acción de los analgésicos y que son útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Palabras clave: Dolor, analgésicos, escalera analgésica de la OMS, opioides.
The approach and treatment of pain is a challenge that is faced daily in primary care consultations. It is very important to take a precise history and physical examination to manage pain, looking for the causes of this pain and its factors. Types of pain should be evaluated.
All pain assessment scales must be known by doctors in order to complement the assessment of pain. WHO analgesic ladder should be applied to establish treatment for pain.
To treat mild or moderate pain, paracetamol is the drug of choice unless contraindicated. In second step is tramadol and codeine. In the third step are opioids, where morphine is the most used drug. We will monitor the appearance of side effects. In addition, there are adjuvant drugs (mainly antidepressants and antiepileptics) that complement the action of analgesics and to treat neuropathic pain.
Key words: Pain, analgesics, WHO analgesic ladder, opioids.
El dolor es el motivo de por el que los pacientes consultan con más frecuencia a diario a los médicos de atención primaria. Es por esto, que es primordial conocer las diferentes causas que pueden provocar el dolor para poder identificarlas. También es muy importante el conocimiento profundo de los diferentes fármacos que se encuentran disponibles para el tratamiento del dolor. Previamente al mismo, se debe llevar a cabo una evaluación, con una valoración posterior. En esta determinación se debe valorar la dosis establecida, posibles ajustes o incrementos de la misma, los efectos adversos, las contraindicaciones establecidas y las interacciones medicamentosas.
El dolor puede ser entendido como una situación desagradable o de disconformidad tanto a nivel físico como mental que puede ir o no asociado a un daño en los tejidos y que puede llegar a conllevar conductas en las personas que expresen dicho dolor. Es considerado como el resultado de la interacción individualizada de varios factores entre los que se encuentran los biológicos, psicológicos y sociales (1).
Estos factores pueden modificar la percepción del estímulo doloroso. Los analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos, el reposo nocturno reparador, la tranquilidad y un buen estado de ánimo favorecen que se aumente el umbral doloroso mientras que la tristeza, el cansancio, el miedo, la ansiedad y la depresión lo aumentan.
El dolor es considerado unos de los grandes problemas de salud en el mundo, debido al sufrimiento y la incapacidad para el desarrollo normal de una vida que supone y su elevada prevalencia en la población (1). Suele ir asociado con un deterioro en la calidad de vida, con insomnio o sueño no reparador, decaimiento del estado de ánimo, con trastornos ansioso-depresivos, con un peor rendimiento laboral e incluso con una limitación de las actividades de la vida diaria. Por tanto, a un paciente con dolor, siempre hay que tratarlo para que sea posible el control del dolor y una mejoría de la calidad de vida, ya sea desde la esfera conductual, psico-social o farmacológica (2).
En España, en torno al 32% de la población mayor de edad presenta en la actualidad algún tipo de dolor. El más prevalente es el dolor crónico, ya que afecta al 15-17% de la población española. De este porcentaje de personas, la décima parte presentan a diario un dolor de una intensidad que ellos catalogan al menos como moderado.
El dolor puede presentarse a cualquier etapa de la vida del ser humano, pero se ha comprobado que existe un aumento paulatino a medida que la población envejece. En la Encuesta Nacional de Salud del año 2017, los resultados arrojaron que el 15% de las personas mayores de 65 años sufre un dolor severo, siendo más frecuente la aparición de dolor en las mujeres (21% frente al 9% de los hombres). En la Encuesta Europea de Salud realizada en el año 2020, se vio que las patologías más prevalentes que asocian dolor crónico en los españoles son (por orden de frecuencia): artrosis, lumbalgia, cervicalgia y cefalea (2). La prevalencia, en el caso de la lumbalgia se ha visto que es del 13 y 26% para dolor crónico y sobre el 50% para el dolor agudo (3).
En torno a tres cuartos de la población mundial que presenta dolor, consultan a su médico de atención primaria para que le paute un tratamiento farmacológico. De ellos, la mayoría son tratados en las consultas de atención primaria. Menos de la décima parte acaban siendo tratados en atención hospitalaria y solo el 1% en las unidades del dolor dependientes de los servicios hospitalarios de Anestesiología (1). Sin embargo, el cuarto de la población restante o no toma tratamiento o acude a la farmacia para comprar algún analgésico de venta libre para tomarlo a demanda. Los fármacos que con más frecuencia van a ser prescritos son el paracetamol y los AINEs.
El dolor agudo es considerando un mecanismo de alerta como consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo. En general el estímulo doloroso se produce por el daño que ha sido ocasionado en los tejidos. Coincide en el tiempo mientras sucede la curación y la reparación de la lesión inicial que fue la causante del dolor. Si no aparece ningún tipo de complicación, el dolor cede junto con la desaparición de la lesión establecida. Pero si no se ha tratado adecuadamente el dolor, puede persistir en algunas ocasiones en el tiempo y tonar su carácter a crónico (4).
Se ha comprobado, por ejemplo, que la intensidad del dolor tipificado como agudo en el periodo postoperatorio, se asocia con un aumento en el riesgo de desarrollar dolor crónico y que empeora el pronóstico tras la intervención si no se trata y controla, pero si se logra, se disminuyen y previenen las complicaciones asociadas a la cirugía (4). Es por esto, que es muy importante hacer una buena valoración de la situación clínica del paciente con dolor y pautarle un tratamiento adecuado a su proceso.
Con el presente estudio se realiza una recopilación práctica y actual del manejo del dolor en pacientes atendidos en consultas de atención primaria, detallando los fármacos que están disponibles para su uso, su dosificación, sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas.
Para llevar a cabo el presente trabajo de investigación, se ha buscado en las bases de datos disponibles en internet de acceso libre. Se ha indagado sobre artículos publicados a nivel nacional e internacional hace menos de cinco años (en su mayoría). Tras su lectura se ha intentado hacer un resumen de cada uno de ellos para interconectarlos, compararlos y hacer una recopilación objetiva de la información disponible en cuanto a la analgesia en el momento actual.
Con ello, se realiza una recopilación de las escalas para valorar el dolor más usadas a diario en las consultas de atención primaria y se desgranan uno a uno los fármacos analgésicos y coadyuvantes, junto a sus dosis y sus efectos secundarios más frecuentes.
Encontrar una definición consensuada para el dolor ha sido complejo durante años. Son muchas las definiciones que encontramos para esta palabra. La Real Academia de la Lengua Española (RAE) lo define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior” y como “sentimiento de pena y congoja”(5).
Según la definición dada recientemente por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. La percepción del dolor va a estar determinada por factores biológicos, psicológicos, sociales e individuales (el dolor depende de cada enfermo, se expresa y siente según las particularidades y experiencias del individuo) y no lo va a estar de forma exclusiva por la acción neuronal sensorial. Esta definición viene a sustituir a la previa, vigente hasta 2020: Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (6).
El dolor ocurre cuando las áreas de la corteza son estimuladas mediante el sistema aferente, desencadenando una respuesta refleja y una respuesta emocional compuestas por: Una parte sensorial y discriminativa (localización, intensidad, duración y espacio), una parte cognitiva (se interpreta el dolor y se siente) y una parte emocional (el dolor se siente en función de experiencias previas, la particularidad del paciente y se sigue de sentimiento de tristeza, miedo o ansiedad) (2).
Existen una serie de términos establecidos para definir entidades en el ámbito del dolor (7):
El cuerpo humano requiere de una adaptación constantes en función de los diferentes estímulos que le van llegado. La información es llevada al SNC por aferencias primarias sensitivas para su integración, generándose una respuesta eferente motora. Como resultado, aparece una respuesta neuroendocrina y conductual.
Entendemos por nocicepción las respuestas generadas por el organismo cuando se encuentra ante una situación real o potencial de peligro. Se producen cuatro procesos en el dolor (8):
Los nociceptores son células nerviosas aferentes primarias capaces de diferencias estímulos inocuos de nocivos, que se encargan de transmitir un estímulo ya sea mecánico, químico o térmico, en una señal eléctrica que alerte de daño al cuerpo (9). Son células unipolares que poseen un axón común del que salen sus prolongaciones centrales y periféricas, permitiendo una bidireccionalidad en la transmisión de los estímulos. Finalizan en el asta dorsal de la médula espinal de forma ordenada.
Cuando se despolariza una terminación nerviosa en la periferia, se genera un potencial de acción por la apertura de los canales de sodio voltaje dependientes, conduciéndose el impulso hacia en terminal central en sentido ortodrómico y en sentido antidrómico para la liberación a nivel periférico de mediadores y péptidos con capacidad moduladora y vasoactiva para la nocicepción. Cuando llega el terminal central, se van a activar los canales de calcio, con liberación de glutamato o neuropéptidos que interactuarán con los receptores postsinápticos, avanzando el estímulo eléctrico por el SNC a través de la segunda neurona hasta el asta dorsal de la médula espinal. De ahí, pasa a la corteza donde se genera el estímulo doloroso y es conducida hacia el tálamo por las vías ascendentes (10).
Existen dos tipos de nociceptores que presentan diferentes características y que transmiten diferente información. Estos dos tipos se describen a continuación (9):
La sensación de dolor consta de dos componentes. Uno es el sensorial que está integrado en el tálamo y en la corteza somatosensorial en las áreas que se encargas de la visión, audición, aprendizaje y memoria. El otro componente es el afectivo, asentado en los núcleos mediales del tálamo y en la corteza frontal supraorbital y prefrontal (10).
Aunque entendamos sensibilidad como un todo, esta resulta de la interrelación de los estímulos percibidos. La podemos subdividir en tres grandes clases (11):
Existen dos tipos de sensibilización en función de su localización (11):
Existen múltiples clasificaciones acerca del dolor disponibles en función de diversas variables. Cada clasificación se basa en la presencia o ausencia de una característica en el dolor. Fundamentalmente el dolor puede ser clasificado según su duración, su patogenia, su localización, el curso, su origen, la intensidad y según su pronóstico (2,12, 13).
Tabla 1. Diferencias entre el dolor agudo y el crónico.
Tabla 2. Clasificación del dolor.
Tras ocurrir la estimulación de un nociceptor, el cuerpo humano emite una respuesta, activándose una serie de procesos psicológicos que, aunque pueden valorarse de forma individualizada, funciona como un sistema complejo que actúa de forma independiente y mediado por el aprendizaje y las condiciones socioculturales del paciente (14).
Los factores psicológicos y socioculturales son de alta importancia en la experiencia subjetiva que suponen los procesos dolorosos, además de destacar las psicosociales del dolor. A continuación, se detallan una serie de factores que influyen en la percepción del dolor (15):
Por tanto, la interacción de alguno de estos factores con el resto va a condicionar la aparición, la evolución y la respuesta al tratamiento de forma individual.
La preocupación por el dolor y sus posibles causas, junto a la alteración en la vida diaria del paciente que supone, hace que el dolor pase a ser la única preocupación del paciente, pudiendo desencadenar en depresión y situaciones de ansiedad.
Es fundamental que el manejo del dolor debe hacerse desde un punto de vista multidisciplinar, teniendo siempre en cuenta los factores psicológicos que van asociados.
En la mayoría de las ocasiones, el dolor es complicado de cuantificar de forma precisa. Es por esto, que se recomienda utilizar y conocer varios instrumentos para la medición del dolor del paciente, para así evitar posibles sesgos y un tratamiento deficitario de su patología. También es importante dejarlo reflejado en la historia clínica digital.
Primero hemos de realizar una adecuada anamnesis, incluyendo en la entrevista las patologías previas, los hábitos tóxicos y las características del dolor: Inicio, localización, intensidad, irradiación. agravantes y atenuantes, síntomas asociados y medicación habitual, sin olvidar una exploración física dirigida y adecuada (13,16).
Para medir el grado de dolor existente, se dispone de distintos métodos que, aunque presentan una base común, cada uno posee una particularidad. Se deben conocer los más usados para poder emplearlos en la consulta. Se describen a continuación (13):
Imagen 1. Escala EVA
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Imagen 2. Escala de dibujos faciales
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Imagen 3. Escala descriptiva
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Imagen 4. Escala NRS
Fuente: Innovahonco. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Imagen 5. Escala Lattinen
Fuente: González J. Validación del índice de Lattinen para la evaluación del paciente con dolor crónico. 2012.
Uno de los aspectos más importantes para tratar de forma eficaz el dolor es prestar atención a sus características y tipificarlo adecuadamente. Por tanto, es fundamental realizar una buena historia clínica, con una exploración física adecuada y saber si alguna prueba complementaria puede ayudarnos para el diagnóstico de la patología o no.
Debemos realizar una entrevista clínica motivacional, centrada en el paciente, en la que podamos promover cambios hacia estilos de vida más saludables y en la que el profesional sanitario se muestre empático (13). Hemos de preguntar acerca de la frecuencia del dolor, del predominio a lo largo del día, de su evolución tanto en el cómputo de días como en la propia jornada, de su localización y de su irradiación. Además, se debe indagar en si se alivia o empeora según movimientos realizados o las posturas que se mantengan, si se acompaña de otros síntomas, los tratamientos realizados anteriormente y actualmente, la influencia en el descanso nocturno y, por último, por la posible influencia emocional en la aparición y el mantenimiento del estímulo doloroso.
Además, tras realizar una exploración física general que incluya la toma de la presión arterial y la frecuencia cardiaca, se debe explorar la sensibilidad corporal. Se ha de recoger la sensibilidad táctil, que sirve para valorar si existe alodinia o hiperalgesia. También se debe evaluar la sensibilidad vibratoria, junto a la comprobación de que no exista pérdida de fuerza, tono o de los reflejos osteomusculares.
El objetivo del médico de atención primaria debe ser que el dolor que padece el paciente si no puede ser curado, al menos no interfiera en las actividades básicas diarias. Para ello, todo el esfuerzo se debe enfocar en reducir la intensidad del dolor , mejorar los hábitos de vida, eliminar hábitos tóxicos como el tabaco o la ingesta de alcohol, la realización de ejercicio físico diario adaptado al paciente porque mejora la autonomía y estado físico, el buen descanso nocturno, mantener un buen estado de ánimo, realizar un buen uso de los fármacos y asegurar que el paciente sea quien tome las riendas de su proceso a través de un proceso de aprendizaje dirigido por el profesional sanitario (13).
Es fundamental que el paciente esté bien informado para así poder afrontar su proceso con un mejor estado anímico y sabiendo lo que puede suceder en cualquier momento, pudiendo discernir lo normal de lo que es patológico. Por ello, debemos dedicar tiempo suficiente a transmitir al paciente mensajes claros y concisos. Incluso podemos aportándole un pequeño tríptico u hoja informativa para poder consultar en caso de dudas y evitar consultas en páginas de internet con información dudosa y de baja calidad.
Existen una serie de técnicas cognitivo-conductuales para reducir la experiencia dolorosa, reducir el impacto emocional que provoca, estimular el autocuidado y ayudar a reducir la toma de medicamentos.
Se debe empezar identificando las ideas que presenta el paciente acerca de su dolor, sus miedos y preocupaciones. Tras esto se debe trabajar en mejorar la confianza del paciente en sí mismo y en el control de sus pensamientos y miedos. Por último, se deben desarrollar las técnicas aprendidas y las estrategias de afrontamiento activo del dolor (13).
Respecto al tratamiento farmacológico, es fundamental controlar el dolor adecuadamente, no existiendo evidencia de que los fármacos vayan a enmascarar síntomas o alterar el estado de ánimo del paciente.
Existen fármacos para tratar el dolor que se van a ir pautando en función de la intensidad del dolor, del tipo de dolor o de la gravedad del mismo. Se han de tener en cuenta los efectos secundarios de cada uno de los grupos farmacológicos y las particularidades del fármaco.
Además, el tratamiento debe ser individualizado, incidiendo en las comorbilidades del paciente (necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal, presenta de gastropatía o insuficiencia cardíaca y posibles interacciones con fármacos que tome el paciente de forma crónica). Las dosis y los propios fármacos deben modificarse en función de la respuesta del organismo y su influencia en el dolor (15).
Se ha de seleccionar la vía para la administración del fármaco que resulte más rápida, segura y efectiva. Las vías de las que disponemos actualmente son las siguientes (13,20):
El tratamiento farmacológico del dolor está sustentado en el uso de la escalera analgésica del dolor. Esta fue propuesta por la OMS en el año 1986 y ha sido modificada posteriormente con aportaciones como un cuarto escalón o el uso de fármacos coadyuvantes (13). Nos ayuda a relacionar la intensidad del dolor con el fármaco más adecuado para el mismo.
Por tanto, se establece un primer escalón para el dolor leve, un segundo para el moderado y un tercer escalón para el dolor intenso. El cuatro se corresponde con el dolor moderado o intenso subsidiario de técnicas invasivas al haber fracasado los escalones previos.
A cada uno de los fármacos de estos escalones, es posible añadirle medicamentos coadyuvantes (13,15). Se trata de fármacos no analgésicos que a las dosis recomendadas se asocian a los analgésicos para mejorar la respuesta terapéutica y disminuir su toxicidad. Son muy empleados en el tratamiento del dolor neuropático
Imagen 6. Escalera analgésica OMS.
Fuente: AulaEnfermería.2020.
A continuación, se describen brevemente cada uno de los escalones, los cuales serán explicados detalladamente posteriormente.
Debemos subir de escalón cuando ha fallado el fármaco del escalón actual o del escalón con el que se inició el tratamiento con las dosis adecuadas, aunque ante un dolor intenso se debe iniciar desde el segundo o el tercer escalón directamente. Es lo que se conoce como ascensor analgésico.
No deben asociarse dos fármacos del mismo escalón, aunque sí se pueden asociar dos fármacos del tercero.
Cuando se inicia el tratamiento con fármacos opioides, debemos adelantarnos a la aparición de los efectos secundarios más frecuentes como son el estreñimiento, las náuseas y la sequedad de las mucosas. Por ello debemos pautar un laxante y un antiemético junto al inicio del opioide. Puede ser que el paciente requiera de una dosis de rescate, que debemos dejarle pautada al paciente para que tome en caso de ser necesario. Cuando no se consigue el efecto analgésico deseado o aparecen efectos secundarios intolerables, debemos suspender ese opioide y pautar otro.
En este escalón los fármacos que se incluyen son el paracetamol, el metamizol y los AINEs. Como se ha comentado anteriormente, se pautan en casos de dolor leve y/o moderado. Todos tienen techo terapéutico, por lo que, a partir de una determinada dosis, no va a ser más eficaz pero sí le van a aparecer los efectos secundarios.
Es el fármaco por excelencia y es el medicamento de elección.
No presenta acción antiinflamatoria y no tiene efecto sobre la agregación plaquetaria. Su acción analgésica, antipirética y su farmacología es similar a los AINEs (21).
Su efectividad va a ser superior si se realiza la toma de manera pautada y no a demanda. Puede asociarse a otros analgésicos y coadyuvantes.
Se recomienda su toma en 3 tomas diarias (3 gramos diarios), debido al riesgo de hepatotoxicidad si se toman dosis elevadas mantenidas en el tiempo. Máximo se pueden tomar 4 gramos diarios.
Además, es el fármaco de elección en la población anciana y en aquellos pacientes con algún tipo de nefropatía (13). En caso de filtrados glomerulares inferiores a 50 o presencia de insuficiencia hepática, la dosis máxima diaria sería 3 gramos a razón de 600mg cada 6-8 horas. En casos de insuficiencia hepática o hepatopatía alcohólica, la dosis se recomienda disminuirla a la mitad.
En cuanto a su mecanismo de acción, se sabe que inhibe de forma intensa la ciclooxigenasa (COX) a nivel cerebral, pero lo hace de forma débil en otras localizaciones. A nivel central bloquea las vías nerviosas dolorosas y a nivel periférico interfiere en la formación y efecto de los mediadores del dolor (15).
Puede administrarse por vía oral, intravenosa o rectal.
Se ha comprobado que su uso asociado a la toma de opiáceos, potencia la analgesia y recude la dosis necesaria del fármaco opiáceo y la aparición de sus efectos secundarios (13).
En caso de intoxicación por toma excesiva del fármaco, su antídoto es al N-acetilcisteína.
Es considerado de primera línea de analgesia en las embarazadas y es utilizado también como antipirético. No precisa ajuste de dosis y no ha demostrado daño fetal a las dosis recomendadas. Está clasificada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) como categoría B, tanto administrado de forma oral como de forma intravenosa.
Es un fármaco con acción analgésica y antipirética. Se usa como tratamiento en casos de dolor leve o moderado. No está recomendado su uso de forma prolongada (22).
La dosis recomendada es entre 500 mg y 1g un máximo de 4 veces al día. Puede administrarse por vía oral, intravenosa o rectal.
Como efectos secundarios destaca el riesgo de agranulocitosis y neutropenia si se emplean dosis altas (superior a 2 gramos diarios). Pueden aparecer además lesiones gástricas. Si se administra por vía intravenosa, puede aparecer hipotensión (13).
En el caso de las embarazadas, presenta efecto analgésico y antipirético como el paracetamol. No está categorizado en la clasificación FDA. Se usa de forma puntual aunque sin estudios que lo avalen cuando no existan otras alternativas seguras para el tratamiento de la paciente.
Se trata de un grupo de fármacos que presentan una serie de características comunes. Todos ellos tienen efecto antiinflamatorio, analgésico, antipirético y como antiagregantes plaquetarios (21).
Se usa para el tratamiento del dolor leve y/o moderado. Al igual que el paracetamol, pueden asociarse a otros fármacos como los opioides. No deben asociarse dos AINEs, ya que aumentamos los efectos secundarios sin disminuir el dolor, pues no aumenta su eficacia (13).
Presentan techo terapéutico.
Disminuyen los niveles de mediadores inflamatorios ya que inhiben la ciclooxigenasa, encargada de catalizar la conversión de ácido araquidónico a prostaglandinas y leucotrienos. Estas sustancias se van a encargar de activar a los nervios en la aparición del estímulo de dolor. Hay dos tipos de enzimas de la COX, la COX-1, relacionada con los efectos secundarios a nivel gástrico y la agregación plaquetaria, y la COX-2, en relación con el efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Todos los AINEs van a inhibir a ambas enzimas, pero los AINEs tradicional van a inhibir preferiblemente a la de tipo I y los nuevos que inhiben a la tipo II, como etoricoxib y celecoxib (22).
Debido al riesgo de eventos adversos graves dosis dependientes, debemos individualizar dosis y vigilar la evolución tras su inicio. Por ello, deben pautarse durante el menor tiempo posible a la dosis mínima efectiva (22). Se debe evitar su uso en pacientes con patología cardiovascular, hipertensión, insuficiencia cardiaca y en pacientes con un alto riesgo cardiovascular. Se ha comprobado que los COXIB empeoran estos efectos. A nivel digestivo se asocian con riesgo de hemorragia digestiva, úlceras y erosiones en la mucosa. El uso de los nuevos AINEs (COXIB) minimizan el riesgo, por lo que serían los fármacos de elección en estos pacientes. También se asocian a insuficiencia renal (no deben usarse en nefrópatas, especialmente a partir del estadío III), broncoespasmo o inhibición de la consolidación ósea (21).
Si el paciente precisa gastroprotección con el inicio de la toma de un AINE debido al riesgo de hemorragia digestiva, el fármaco indicado es el omeprazol a una dosis diaria de 20 mg.
El uso de estos fármacos de forma tópica puede realizarse en casos de dolor de origen osteomuscular crónico durante un máximo de dos meses.
En el caso de las embrazadas, no se recomienda su uso de forma crónica, sí de forma puntual en caso de ser necesario y solo en la primera mitad de la gestación. Los diferentes fármacos se clasifican en las categorías B y C de la FDA en el primer y segundo trimestre y en la categoría D en el último trimestre ya que presenta efectos adversos que afectan al feto tales como alteración de la barrera útero-placentaria, daño renal, persistencia del ductus arterioso u oligohidramnios.
Ningún AINE ha demostrado ser más eficaz que otro por vía oral.
A continuación, se describen las características y las dosis de cada uno de estos fármacos (21,22).
