
https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
Fundamentos: La desnutrición durante los primeros años de vida tiene efectos negativos significativos sobre el desarrollo psicomotriz de los niños. Esta relación, demanda establecer una conexión sólida y comprender los mecanismos subyacentes que repercuten en el desarrllo psicomotriz; razones que justificaron el plantear como objetivo: analizar la correlación entre la desnutrición infantil y el desarrollo psicomotriz en una muestra representativa de niños en edades tempranas.
Métodos: Estudio transversal analítico de enfoque cuantitativo, y correlacional, para establecer la correlación entre la desnutrición infantil y el desarrollo psicomotriz en un establecimiento de salud del Cantón Riobamba, Ecuador; a través del análisis de las evaluaciónes del estado nutricional, aspectos cognitivos y motores del desarrollo infantil, y una correlación de Rho de Spearman.
Resultados: El analisis refleja presencia de desnutrición en el (56,2%); los casos de emaciación (8,2%), bajo peso (5,3%) y baja talla (9,4%), relacionan la vulnerabilidad alimentaria y posibles consecuencias sobre el desarrollo infantil, junto al riesgo de sobrepeso (13,2%) y sobrepeso (3,5%). El desarrollo cognitivo y motor reflejan un nivel medio en su mayoría (67.8%) y (89.1%), respectivamente; una correlacion estado nutricional - desarrollo cognitivo positiva moderada (0.331), y estado nutricional - desarrollo motor negativa moderada (-0.294), estableciendo una relación inversa, estadísticamente significativs entre sus variables.
Conclusiones: Conexión estrecha entre ambas variables, resaltando cómo la desnutrición puede perjudicar de manera significativa el crecimiento y desarrollo y, demostrando que ejerce un impacto perjudicial en el progreso psicomotor de los niños, subrayando la importancia de abordar la nutrición y el desarrollo psicomotor de manera integral.
Palabras clave: Desnutrición infantil, desarrollo psicomotriz, estrategia.
Background: Malnutrition during the first years of life has significant negative effects on childrens psychomotor development. This relationship demands establishing a solid connection and understanding the underlying mechanisms that impact psychomotor development; reasons that justified setting the objective as: to analyze the correlation between childhood malnutrition and psychomotor development in a representative sample of young children.
Methods: A cross-sectional, analytical, quantitative, and correlational study was conducted to establish the correlation between childhood malnutrition and psychomotor development in a health facility in the Riobamba Canton, Ecuador; through the analysis of nutritional status assessments, cognitive and motor aspects of child development, and a Spearmans rho correlation.
Results: The analysis reflects the presence of malnutrition in 56.2% of the children. Cases of wasting (8.2%), low weight (5.3%), and short stature (9.4%) are linked to food vulnerability and potential consequences for child development, along with the risk of overweight (13.2%) and overweight (3.5%). Cognitive and motor development mostly reflect average levels (67.8%) and (89.1%), respectively; a moderate positive correlation (0.331) was found between nutritional status and cognitive development, and a moderate negative correlation (-0.294) between nutritional status and motor development, establishing a statistically significant inverse relationship between the variables.
Conclusions: A close connection exists between both variables, highlighting how malnutrition can significantly impair growth and development and demonstrating its detrimental impact on childrens psychomotor progress, underscoring the importance of addressing nutrition and psychomotor development holistically.
Key words: Child malnutrition, psychomotor development, strategy
Una nutrición saludable desde la concepción y todo el periodo del embarazo es concebido como elemento fundamental del desarrollo por su relevancia en la reducción de enfermedades no transmisibles fundamentalmente, en la salud y bienestar de las poblaciones y en el desarrollo cognitivo; de aquí que la desnutrición sea concebida como uno de los principales problemas relacionados con el déficit o bajo consumo de nutrientes tanto en la población materna como infantil a nivel mundial en países considerados en vía de desarrollo y por ende sea de vital importancia una nutrición adecuada en todas las etapas evolutivas del ser humano y en especial en la primera infancia, donde este déficit repercute en el estado nutricional y el desarrollo de los menores en los procesos cognitivos principalmente; viéndose estos asociados a factores de índole socioeconómicos, sanitarios y culturales (1).
Según la OMS(2),“la desnutrición crónica infantil (DCI), también concebida como el retardo en la talla o el retraso en crecimiento, identificada a través de la comparación de la talla de un niño o niña con la talla estándar recomendada para su edad, aspecto que indica una carencia de nutrientes necesarios por un periodo prolongado, que afecta el crecimiento y desarrollo de la niña o el niño”; convirtiéndola en un problema multicausal, considerado tradicionalmente como invisibilizado por creencias relacionadas al origen étnico y herencia genética de los niños; de lo cual se ha demostrado que en relación al desarrollo normal por el que debe transitar el niño o la persona , todos tienen el mismo potencial de crecimiento independientemente de su origen (3).
Esta patología constituye un problema global y significativo sobre la salud y el bienestar de millones de niños en el mundo, condición caracterizada por la falta de nutrientes esenciales en la dieta de los niños, lo que puede tener un impacto negativo en su crecimiento y desarrollo psicomotriz , considerado como uno de los aspectos fundamentales del desarrollo infantil, el cual engloba a las habilidades motoras y cognitivas que deben desarrollarse en los primeros años de vida y son esenciales para el aprendizaje y el funcionamiento general del niño (4,5). A nivel mundial, agrava a un número importante de niños menores de cinco años, convirtiendo esta problemática en un desafío significativo en los ámbitos social, político y económico, ya que limita el desarrollo físico de los niños en comparación con su edad cronológica y afecta su capacidad cognitiva tanto en el corto como el largo plazo y constituye una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial. En América Latina sigue siendo un problema de salud pública relevante, a pesar de las políticas implementadas para combatirla, los avances en la reducción han sido limitados; en Ecuador, representa un grave problema de salud pública que afecta principalmente a niñas y niños menores de dos años; estrechamente relacionada con la anemia y las condiciones de pobreza extrema .Si bien los gobiernos han puesto en marcha programas sociales, para la mejor calidad de vida de las poblaciones vulnerables, estos han sido criticados por problemas en su ejecución y seguimiento (2, 6-9)
Uno de los aspectos menos explorados, pero de gran relevancia es su posible impacto en el desarrollo psicomotriz de los niños(9); también asociado al retardo en el crecimiento debido a la insuficiencia nutricional sostenida y sus repercusiones irreversibles en el desarrollo físico y cognitivo de la población infantil. A nivel mundial, se estima que aproximadamente149 millones de niños menores de 5 años padecen desnutrición crónica lo que resalta la magnitud del problema y la necesidad de intervenciones efectivas (10).
La relación entre la desnutrición infantil y el desarrollo psicomotriz, demanda la continuidad estudios que permitan establecer una conexión sólida y comprender los mecanismos subyacentes, razones que justifican abordar esta problemática en un establecimiento de Salud del Cantón Riobamba, Ecuador; con el objetivo analizar la correlación entre la desnutrición infantil y el desarrollo psicomotriz en una muestra representativa de niños en edades tempranas.
Estudio correlacional con un diseño transversal, analitico; con un enfoque cuantitativo, con el objetivo de analizar la correlación entre la desnutrición infantil y el desarrollo psicomotriz; en un establecimiento de Salud del Cantón Riobamba, Ecuador; a través del análisis de las evaluaciónes del estado nutricional, aspectos cognitivos y motores del desarrollo infantil, y una correlación de Rho de Spearman.
El analisis fue realizado a partir de la recolección de los datos (evaluación el estado nutricional por indicadores antropométricos y resultados de la aplicación de pruebas estandarizadas que miden el desarrollo psicomotriz); del registro de atenciones del establecimento de salud. El enfoque permitió verificar la recolección de los datos relacionados con el estado nutricional y las dimisiones y/o indicadores relacionados con esta y variables implicadas(11,12,13).
La población de estudio, estuvo constituida por 784 registros de atenciones, proporcionado por el establecimiento de salud, durante el periodo septiembre 2024 – agosto 2025, sometidos a un prceso de anonimización. Mediante un muestreo no probabilístico intencional, quedó establecida una muestra de 258 con el respectivo cumplimiento de los criterios de selección , incluyendo a niños con edades de 0 – 5 años registrados en el periodo de estudio; fueron excluidos niños con enfermedades crónicas graves , anomalías congénitas y deformidades físicas , y eliminados los registros con datos incompletos relacionados con la evaluación , para no sesgar los resultados sobre los efectos directos de la desnutrición nutricional.
Se emplearon diversos métodos de investigación, como el inductivo, deductivo, analítico y sintético; generalizando conclusiones a partir de observaciones específicas, así como el analizar la relación entre la desnutrición y el desarrollo psicomotriz en una muestra de niños.
El perfil de los participantes, se obtine del registro sociodemográfico, a partir de entrevistas semiestructuradas, observaciones y análisis de contenido, como parte del registro de atenciones del establecimiento, que incluye aspectos como el estatus socioeconómico, nivel educativo, entorno familiar , atención médica o pautas alimentarias inadecuadas, que podrían contribuir a prácticas alimentarias y el uso de recursos en el hogar, (14,15).
La evaluación del nivel o estado nutricional e interpretación de sus resultados se respaldada en los indicadores: talla/edad; peso/edad; peso/talla ,perímetro cefálico e IMC/edad, y criterio profesional del médico y determinación del IMC concebido como el valor que relaciona el peso con la talla, calculado a partir del peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros, y su respectiva categorización por su puntuación de Z ; donde: desnutrición aguda moderada: P/T≤-2DE, desnutrición aguda severa: P/T≤-3DE, desnutrición crónica o talla baja T/E: ≤-2DE, desnutrición crónica severa o baja talla severa P/T ≤ −3 DE ; según la OMS (Figura1), mediante la utilización del software libre WHO Anthroy (16,17 – 19)
El desarrollo psicomotriz, también analizado a partir de las evaluaciones realizadas en las atenciones a la población de estudio en el establecimiento de salud, a través del Test de Denver II para la evaluación del desarrollo infantil en la Escala de Evaluación del Desarrollo infantil (ENDIN II), herramienta estandarizada y validada por el ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador (20,21).
El análisis de los datos implicó el procesamiento exhaustivo de la información recolectada, a través del programa estadístico SPSS. La relación entre el estado nutricional y el desarrollo cognitivo y motor en niñas y niños se llevó a cabo a través de una correlación de Rho de Spearman, los coeficientes de correlación, significancia estadística (Sig), tamaño del efecto (p) y potencia estadística (1-β). Para establecer las significancias de las variables de estudio, se aplicó una p < 0.05 utilizándose proporciones de un intervalo de confianza del 95%.
Se consideraron aspectos éticos en cuanto al análisis y resultados de la investigación; los datos empleados se encuentran anonimizados, garantizando el cumplimiento de los principios de confidencialidad, privacidad y protección de datos personales, sujeto a las consideraciones éticas internacionalmente establecidas por la ciencia; en tal sentido, se obtuvo el permiso establecido por el personal sanitario autorizado del establecimiento de salud; y la declaración de que la información generada no tendrá fines maleficentes.
Como parte del proceso, se tuvo en cuenta la distribución de género; dentro de esta caraccteristica sociodemográfica anlizada en la población de estudio, se muestra un predominio femenino de un 61,2 % en la poblacion infantil evaluada con una ligera diferencia en la población maculina (Tabla1).
El estado nutricional(Tabla 2), refleja que el 56,2% de los niños están diagnosticados como desnutridos a diferencioa del resto de la muestra evaluada, los grupos que se encuentran fuera de los rangos normales; aunque minoritarios, apuntan a déficits nutricionales específicos y a situaciones de riesgo que pueden comprometer su crecimiento y bienestar . El peso para la talla, mostró que el 75,1% de los niños evaluados, presentaron un peso normal, indicando un adecuado equilibrio entre su peso y talla. Sin embargo, un 8,2% se clasificó como emaciado o flaco, lo que refleja un nivel preocupante de insuficiencia nutricional, a pesar de verse en un pequeño porcentaje de la muestra. No menos importante es el porcentaje de niños con riesgo de sobrepeso y sobrepeso, en un 13,2% y 3,5% respectivamente; la presencia de riesgo de sobrepeso y sobrepeso refleja la coexistencia de problemáticas opuestas dentro de la misma población, indicando transición nutricional y posibles desequilibrios en los hábitos alimentarios y el peso para la edad, muestra un resultado similiar; el 94,7% de los niños evaluados, se encontraban dentro del rango de peso normal para su edad; en contraste, solo el 5,3% presentó bajo peso, y la talla para la edad, también los resultados revelan que el de una talla normal para su edad. 89,8%; solo un 9,4% mostró baja talla, El hallazgo de casos de emaciación, bajo peso y baja talla, aun siendo menos frecuentes, está relacionado con condiciones de vulnerabilidad alimentaria y con posibles consecuencias sobre el desarrollo integral infantil.
El desarrollo cognitivo revela que la mayoría de los individuos evaluados se encuentran en un nivel medio (67.8%); sin embargo, un 22.5% de los casos se ubican en la categoría "Alerta"; solo un 9.3% alcanzan un nivel medio alto, mientras que apenas un 0.4% se encuentran en la categoría "Alto", evidenciando que muy pocos individuos han desarrollado capacidades cognitivas avanzadas. Por su parte, el desarrollo motor, muestra que la gran mayoría de los individuos (89.1%) se encuentran en la categoría "Medio", indicando un desempeño cognitivo dentro de los parámetros esperados, pero sin alcanzar niveles óptimos Por otro lado, un 10.1% de los evaluados alcanzan un nivel "Medio Alto", lo que implica un desempeño superior al promedio, aunque sin llegar a un desarrollo avanzado, solo un 0.8% de los individuos se encuentra en la categoría "Alto"(Tabla 3).
El analisis correlacional entre el estado nutricional y el desarrollo cognitivo mostraron una correlación de 0.331 y una significación de .000, indicando una relación positiva, moderada, estadísticamente significativa entre ambas variables; y que la relación no es débil, aunque tampoco fuerte, En cambio, el estado nutricional y el desarrollo motor muestran un coeficiente de correlación de -0.294 y su significancia es de .000; coeficiente negativo, moderado y estadísticamente significativo entre ambas variables (Tabla 4).
El estudio evidencia un predominio femenino, que permite contextualizar la interpretación de los resultados sociodemográficos y nutricionales, algo no significativo para el análisis que se establece en base al objetivo de la investigación, a pesar de que en algunos estudios e informes con objetivos similares, existe un predominio del sexo masculino (22,23), otros apsectos sociodemográficos tampoco ofrecieron relevancia.
En el contexto del estudio, estos resultados son favorecidos al analizarce, en base al resto de criterios de clasificación establecidos a tales efectos (19). A nivel mundial, la DCI agrava a un número importante de niños menores de cinco años, limitando el desarrollo físico de los niños en comparación con su edad cronológica y afectando su capacidad cognitiva tanto en el corto como el largo plazo y la convierte en una de las principales causas de mortalidad infantil a nivel mundial y en América Latina, al seguir siendo un problema de salud pública relevante (6,7). En el mundo se estima que la DCI, afecta 3 de cada 10 niños, Ecuador, es considerado el segundo país con la tasa de prevalencia más alta de DCI, que se estima en América Latina y el Caribe, donde según estudios ¨el 27,17% de niñas y niños menores de 2 años presentan desnutrición crónica; existiendo una prevalencia considerablemente mayor en el área rural respecto del área urbana¨, resultados que demuestran la posibilidad de condicionar el desarrollo infantil durante toda la vida (2).
La desnutrición general, prevalente en la mitad de la población de estudio, indica la persitencia de este flagelo en varias localidades realcionadas con la población de estudio. Cueva et al (6), recalcan que: ¨La medición de la desnutrición se realiza a partir de los tres índices antropométricos reconocidos, que son el peso para la talla, talla para la edad y el peso para la edad. El peso para la talla se identifica con la desnutrición aguda, que implica la disminución en la masa corporal, siendo consecuencia de una enfermedad infecciosa en episodio agudo o de una gran disminución de la ingesta calórica. El peso para la edad en su nivel deficitario se expresa como desnutrición crónica, cuyo crecimiento lineal en el tiempo es menor. El déficit de peso para la edad, o desnutrición global es más impreciso para estudios poblacionales y puede o no incluir la desnutrición aguda y/o la desnutrición crónica¨.
Los resultados sobre el desarrollo cognitivo y motor, nos reflejan una presencia latente del problema y los efectos de la DCI; a pesar de no ser alarmantes, pueden ser considerados como acordes a multiples estudios donde se corrobora que la desnutrición durante los primeros años de vida tiene efectos negativos significativos sobre el desarrollo psicomotriz de los niños. La falta de nutrientes como las proteínas, vitaminas y minerales, puede ralentizar el crecimiento físico, la maduración neurológica y la capacidad para realizar movimientos coordinados (24,25).
Una desnutrición severa puede provocar un retraso en el logro de hitos motores, como gatear, caminar y manipular objetos, así como en el desarrollo de habilidades cognitivas y socioemocionales. Estos efectos pueden ser permanentes si no se interviene a tiempo, generando dificultades en la vida diaria del niño y aumentando el riesgo de problemas en el rendimiento escolar y en la integración social (26,27).
El retraso en el desarrollo cognitivo es una de las principales consecuencias de la desnutrición en el desarrollo infantil, también asociada a la falta de nutrientes esenciales , afectando además la concentración, la memoria, el razonamiento y la resolución de problemas que también influirán en el rendimiento académico , la capacidad para aprender , la retención información, así como las habilidades psicomotrices que involucran la coordinación entre la mente y el cuerpo, que implica la generación de dificultades para el desarrollo de la motricidad fina y gruesa , como escritura , dibujo, marcha entre otros que afectan la capacidad física individual y social junto a su autoestima y entorno. para participar plenamente en actividades físicas y sociales, lo que a su vez puede afectar su autoestima y su interacción con el entorno(28,29 - 33).
De manera similar el desarrollo psicomotriz como parte de la evolución y adquisición de habilidades motoras y cognitivas ; especialmente durante los primeros años de vida, e interacción compleja de factores físicos y mentales del desarrollo, involucra tanto la coordinación motora fina y gruesa como el desarrollo de habilidades cognitivas y perceptivas y su relación con el control de sus movimientos corporales desde los movimientos más simples, como agarrar objetos, hasta las habilidades más complejas, como el pensamiento abstracto y la planificación(34,35). La falta de nutrientes esenciales, como proteínas, vitaminas y minerales, puede afectar el desarrollo del cerebro y las habilidades cognitivas, lo que a su vez puede influir en las habilidades motoras y psicomotoras (36).
Sobre el desarrollo motor, se infiere la posibilidad de que no se estén desarrollando al máximo su potencial. Los niños que no reciben una nutrición adecuada durante los primeros años de vida pueden presentar un retraso en la adquisición de habilidades motoras gruesas y finas, lo que puede repercutir en su capacidad para realizar actividades cotidianas y participar en la escuela o en actividades recreativas (37).
La asociación significativa entre el estado nutricional y el desarrollo cognitivo y motor, indica que la desnutrición impacta negativamente en ambas dimensiones. Si bien la mayoría de los niños evaluados presentan un desarrollo cognitivo dentro de los niveles medios, la baja proporción de individuos en categorías superiores, indica que existen limitaciones en el estímulo de habilidades cognitivas avanzadas. Además, un porcentaje minimo de los niños mostró baja talla para su edad, lo que puede estar relacionado con déficits nutricionales crónicos.Los hallazgos reflejan la importancia del estado nutricional como un factor determinante en el desarrollo infantil, tanto en el ámbito cognitivo como en el motor, la baja representación de niños en niveles cognitivos altos indica que, además de la nutrición, es fundamental fortalecer estrategias pedagógicas y de estimulación temprana que favorezcan el desarrollo integral. Rivera (38), también describe que la desnutrición en la infancia tiene un impacto devastador en la salud física de los niños.
La desnutrición infantil presenta desafíos significativos. Manosalvas , (39) afirma que el impacto psicosocial de la desnutrición crónica no debe subestimarse.los países con altas tasas de desnutrición infantil pueden enfrentar una fuerza laboral debilitada y una productividad económica reducida , lo cual trasciende la infancia y deja un impacto duradero en la salud, el desarrollo y el bienestar de las personas y las comunidades. Sus consecuencias afectan tanto a nivel individual como a nivel social y económico (40,41).
La vigilancia y control del estado nutricional y sus efectos es de vital importancia para que los menores de 5 años tengan un desarrollo psicomotriz acorde con su edad, dado que afecta directamente el sistema nervioso central y sus implicaciones multisistémicas, sin dejar de lado la importancia del entorno doinde se desarolla el infante las acciones encaminadas , y sus efectos a corto y largo plazo, continúan siendo un reto en el sector salud y el resto de los sectores que necesariamente deben verse involucrado para poder llevar a cabo la total o parcial disminución de esta enfermedad .La alta prevalencia de desnutrición en la población analizada y su correlación significativa con niveles más bajos de desarrollo evidencian la necesidad de implementar estrategias de intervención que soporten la sostenibilidad de las acciones encamidas a la disminucion y eliminación a nivel mundial
Los autores no declaran conflicto de intereses
|
Género |
Frecuencia (f) |
Porcentaje (%) |
|
Femenino |
158 |
61,2 |
|
Masculino |
100 |
38,7 |
|
Total |
258 |
100 |
Tabla 1. Distribución de la población según género.
Fuente: Registro de atenciones del establecimiento de salud.
|
Indicador |
Frecuencia (f) |
Porcentaje (%) |
|
Estado nutricional |
|
|
|
Desnutrido |
145 |
56,2 |
|
No desnutrido |
113 |
43,8 |
|
Peso para la talla(P/T) |
|
|
|
Emaciado o flaco |
21 |
8,2 |
|
Riesgo sobrepeso |
34 |
13,2 |
|
Sobrepeso |
9 |
3,5 |
|
Normal |
193 |
75,1 |
|
Peso para la edad(P/E) |
|
|
|
Bajo Peso |
13 |
5,3 |
|
Normal |
234 |
94,7 |
|
Talla para la edad(T/E) |
|
|
|
Baja talla severa |
2 |
0,8 |
|
Baja talla |
24 |
9,4 |
|
Normal |
230 |
89,8 |
Tabla 2. Evaluacion del estado nutricional
Fuente: Registro de atenciones del establecimiento de salud.
|
Indicador |
Frecuencia (f) |
Porcentaje (%) |
|
Desarrollo cognitivo |
|
|
|
Alerta |
58 |
22,5 |
|
Medio |
175 |
67,8 |
|
Medio Alto |
24 |
9,3 |
|
Alto |
1 |
,4 |
|
Desarrollo Motor |
|
|
|
Medio |
230 |
89,1 |
|
Medio Alto |
26 |
10,1 |
|
Alto |
2 |
,8 |
Tabla 3. Evaluacion del desarrollo cognitivo y motor.
Fuente: registro de atenciones del establecimiento de salud.
Nota: desarollo cognitivo en ¨Alerta¨, indica un nivel de desarrollo inferior al esperado para su edad, o riesgo de rezago, por lo que requieren un seguimiento y estimulación específica; ¨Medio¨, indica un desempeño esperado para la edad cronológica; ¨Medio Alto¨, un desempeño ligeramente superior al promedio esperado y ¨Alto, un desempeño notablemente superior, con habilidades que exceden los hitos esperados para su edad. El Desarrollo motor ¨Medio¨, indica un rango normal esperado (sus habilidades motoras gruesas y finas se desarrollan adecuadamente, sin signos de retraso o alteración). ¨ Medio Alto¨, un desarrollo motor ligeramente por encima del promedio, lo que evidencia un buen potencial motor y madurez en la coordinación y control corporal y p¨ Alto¨, un desempeño motor significativamente superior al esperado ara su edad(19,20) .
|
Variable |
Correlacion |
|
|
Estado nutricional |
|
|
|
Desarrollo cognitivo |
||
|
Coeficiente de correlacion |
,331** |
|
|
Sig |
,000 |
|
|
p |
.57 |
|
|
(1-β) |
1 |
|
|
|
|
|
|
Desarrollo Motor |
||
|
Coeficiente de correlación |
-,294** |
|
|
Sig |
,000 |
|
|
p |
.54 |
|
|
(1-β) |
1 |
|
Tabla 4. Correlación entre el estado nutricional y el desarrollo cognitivo y motor.
Nota: Correlación de Rho de Spearman, los coeficientes de correlación, significancia estadística (Sig), tamaño del efecto (p) y potencia estadística (1-β).
Figura 1. Clasificación del estado nutricional, según patrón de crecimiento (OMS).
Fuente: Tomada y adaptada de Onyango A, de Onis M. Normas de crecimiento infantil de la OMS y la identificación de la desnutrición aguda grave en lactantes y niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2015.