TÉCNICA SWADDLE, NPunto Volumen II. Número 14. Mayo 2019


TÉCNICA SWADDLE


 

Rebeca Antolín Rodríguez

Graduada en enfermería por la Universidad de León.

Máster en Obesidad: Nutrición, Ejercicio Físico y Salud

Máster Universitario en Investigación en Ciencias Sociosanitarias

Máster en Anestesia, Sedación, Quirófano, Reanimación y Terapia del Dolor.

Enfermera en el Servicio de Salud del Principado de Asturias.

 

INTRODUCCIÓN

¿En qué consiste la técnica Swaddle?

       Swaddling o envolver al bebé era una técnica de uso intercultural e histórico muy común antes del siglo XVIII, pero su uso ha disminuido notablemente desde entonces. Actualmente continúa siendo frecuente en en algunos lugares del Medio Oriente y comienza a ganar popularidad nuevamente en Estados Unidos y algunas zonas de Europa. 1,2,3 Los bebés envueltos en pañales duermen más, tienen niveles reducidos de actividad motora en respuesta a la estimulación, menos sobresaltos y una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca. Por ello, es una técnica que está volviendo a utilizarse para calmar el llanto excesivo en los recién nacidos y mejorar la calidad del sueño. 1 También se han observado beneficios adicionales para poblaciones específicas, que incluyen mejoras en el desarrollo neuromuscular para recién nacidos de muy bajo peso al nacer, la reducción de la angustia fisiológica y conductual entre los bebés prematuros y mejora de la calma y el sueño de los recién nacidos con síndrome de abstinencia neonatal. 4

       Ésta técnica consiste en envolver al bebé en una manta suave siguiendo una serie de pasos:

    • En primer lugar se debe estirar la manta completamente y doblar una de sus esquinas.
    • Se coloca al bebé sobre la manta boca arriba con la cabeza sobre la esquina doblada.
    • Se enderezará su brazo izquierdo, y se envuelve la esquina izquierda de la manta sobre su cuerpo metiéndola entre su brazo derecho y el costado derecho de su cuerpo.
    • Doble la parte inferior de la manta sin apretarle y colóquela bajo uno de los costados.
    • Luego se enderezará el brazo derecho junto a su cuerpo, y doble la esquina derecha de la manta sobre su cuerpo metiéndola debajo de su costado izquierdo.
    • Cerciórese de que pueda mover sus caderas y de que la manta no esté demasiado apretada. 5

 

                  

Figura I. Pasos técnica Swaddling.

 

Beneficios del Swaddling

       Recién nacidos a término

       Generalmente ésta técnica de envolver al bebé se utilizaba para frenar el llanto excesivo. Los bebés envueltos durante la noche despiertan menos y duermen durante más tiempo. 2 Aunque existen pocos datos de los efectos fisiológicos del Swaddling en las características de sueño-vigilia, se ha observado que ésta técnica favorece el sueño y reduce el llanto en bebés irritables. 6

       Debido al efecto paliativo sobre el llanto excesivo, los cólicos y la promoción del sueño ha habido un resurgimiento de ésta técnica. Actualmente aproximadamente el 90% de los bebés nacidos en Estado Unidos son envueltos durante los 3 primeros meses de vida.3 Generalmente se ha pensado que el Swaddlin ayudaba a calmar el llanto y el dolor del bebé con cólicos, una reciente revisión sistemática realizada el Reino Unido Drug and Theraputics Bulletin sobre el tratamiento del cólico infantil concluyó que actualmente no existen evidencias científicas que demuestren la utilidad de envolver al bebé para mejorar los cólicos.

       Respecto a la muerte súbita del lactante se ha demostrado que para reducir el riesgo es importante colocar al bebé en posición supino, la técnica Swaddle puede ayudar en la adherencia a la posición supina de los bebés.7

 

 

         Recién nacidos pretérmino

         Se ha demostrado en los bebés prematuros envueltos con ésta técnica, un mejor desarrollo neuromuscular, menos niveles de angustia fisiológica, mejor organización motriz y una mayor autorregulación. El Swaddling también ha conseguido un sueño más tranquilo en los bebés prematuros reduciendo el llanto y las excitaciones espontáneas.2,6,10 Además puede ser útil para regular la temperatura ya que los bebés nacidos a pretérmino no pueden regular la temperatura corporal correctamente, pero también puede causar hipertermia si se aplica incorrectamente. 2

         Síndrome de abstinencia neonatal 

       Los síntomas más comunes en los recién nacidos con síndrome de abstinencia incluyen inquietud, temblores, agitación y trastornos gastrointestinales. Ésto generalmente se trata con opioides y/o sedantes, pero también existen opciones de tratamiento no farmacológico para paliar los síntomas. Entre los tratamientos no farmacológicos se incluyen la disminución de los estímulos externos, la succión no nutritiva, la retención, el balanceo, el método canguro, los masajes y envolver al recién nacido.11,12

La técnica Swaddle también ha obtenido beneficios en niños con lesiones cerebrales neonatales, ya que mejora la calma y el sueño. 2

         Dolor

       Los neonatos ingresados en una unidad de cuidados intensivos se someten a diversos procedimientos invasivos como la succión endotraqueal o la canalización de una vía venosa periférica. La investigación ha demostrado que los neonatos prematuros responden intensamente al dolor en comparación con los neonatos a término. Los neonatos sanos nacidos a término están expuestos a menos procedimientos invasivos, pero también pueden sentir dolor al realizar técnicas como la prueba del talón. 8, 9,13

       El dolor en los recién nacidos puede controlarse mediante medios farmacológicos y no farmacológicos. Los medios farmacológicos tienen efectos secundarios lo que disuade de su uso habitual. Por lo que es tan importante la investigación y el uso de  los procedimientos no farmacológicos entre los que se encuentra el Swaddling. 13

       Estrés

       Los recién nacidos, especialmente los prematuros sufren estrés durante la adaptación al entorno extrauterino. Envolviendo a los recién nacidos de forma adecuada se consigue reducir los niveles de estrés mejorando el desarrollo neurológico, el tono muscular y la calidad del sueño. 14

Efectos adversos del Swaddling

       Infecciones respiratorias:

       Se ha observado un incremento de las infecciones respiratorias relacionado con la rigidez a la que se ve expuesto el bebé al estar envuelto. 2,4 En los recién nacidos envueltos se incrementa la morbilidad respiratoria, se disminuye la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno mientras están envueltos.15 Además, otro estudio ha observado que la prevalencia de neumonía o infecciones respiratorias de vías altas se puede incrementar hasta en 4 veces en los bebés envueltos durante los primeros 3 meses de vida, en comparación con los no envueltos. 16

       Menor aumento de peso

       Envolver al bebé inmediatamente después del parto puede causar un retraso en el aumento de peso postnatal. 2

         Muerte súbita del lactante

       Envolver a los bebés favorece la posición supina lo que en un principio disminuye el riesgo de muerte súbita, pero en el caso de los bebés envueltos boca abajo se incrementa notablemente este riesgo por lo que se debe dejar de envolver a los bebés cuando intenten darse la vuelta. 2,4

       Por el contrario, existe evidencia de que envolver al bebé puede incrementar el riesgo de muerte súbita. La incapacidad de despertar del sueño como respuesta al estrés cardiovascular se ha descrito como un mecanismo que conduce a la muerte súbita del lactante. Los bebés envueltos tienen menos excitaciones espontáneas del sueño y un mayor tiempo de sueño, lo que es un estado de reducción de la capacidad de estiramiento. 4

         Actualmente sigue sin haber una clara relación entre el uso de la técnica Swaddle y la muerte súbita del lactante, por lo que no se puede concluir la seguridad de esta técnica ya que aún no se ha podido demostrar que no incrementa el riesgo de muerte súbita. 4

       Displasia de cadera

       Es una de las preocupaciones principales en el uso del Swaddling, ya que es el principal efecto adverso. 2,4,17 La displasia de cadera es uno de los trastornos congénitos más comunes y tiene considerables implicaciones socioeconómicas. Los factores de riesgo más comunes son la presentación de nalgas y los antecedentes familiares pero también se deben tener en cuenta los factores mecánicos postnatales. El diagnóstico precoz de la displasia de cadera conduce a un tratamiento más sencillo y exitoso por eso es de especial importancia tener en cuenta todos los factores de riesgo para poder realizar el diagnóstico lo más pronto posible. 3,18

       Swaddling obliga a las caderas a la extensión y aducción y predispone a la displasia. La dislocación de la cadera se produce predominantemente si se envuelve en el momento del nacimiento, envolver al bebé de forma prolongada también produce una mayor tasa de dislocación. En los casos en los que se comenzó a envolver más tarde después del nacimiento se produce displasia pero no dislocación. 3

       Para permitir un desarrollo saludable de la cadera, las piernas deben poder doblarse hacia arriba y hacia afuera en las caderas. Esta posición permite el desarrollo natural de las articulaciones de la cadera. Las piernas de los bebés no deben estar envueltas en extensión y presionadas juntas. Los productos comerciales para envolver deben tener una bolsa suelta o saco para las piernas y los pies de los bebés, lo que permite un gran movimiento de la cadera y la flexión y abducción de la cadera. 3


 Figura II. Cómo se envuelven las caderas en Swaddling. (Mayo Foundation for medical education and research)

Justificación

Como hemos citado anteriormente el uso de la técnica Swaddling está en controversia, está ganando popularidad por su efecto calmante en el llanto del recién nacido pero no se puede demostrar que sea una técnica completamente segura y no conlleve ningún riesgo para los bebés. Por esto, se hace necesario ahondar en la investigación para intentar aclarar si es una técnica beneficiosa o perjudicial para los recién nacidos.

Objetivos

El objetivo principal de esta revisión sistemática, es el análisis de los beneficios y los riesgos que tiene la técnica Swaddle. Para comprobar si existen evidencias demostradas tanto de unos como de otros, y así saber si se puede recomendar el uso de esta técnica o no.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Criterios de selección de los estudios

Para alcanzar el objetivo propuesto, se realiza una revisión sistemática de acuerdo con las recomendaciones para intervenciones de la Colaboración Crochrane en la versión 5.1.0 19 y las recomendaciones de la declaración PRISMA 20. No se ha publicado un protocolo previo a esta revisión. Se han incluido estudios que describan los beneficios y los efectos adversos de la técnica Swaddle,  localizados en las bases de datos: Pubmed y Science Direct. También nos hemos ayudado del buscador de Google Académico.

Los criterios de inclusión establecidos fueron: estudios escritos en lengua inglesa o española, disponibilidad de texto completo y que alguna de las palabras clave seleccionadas estuviese presente en el título del artículo. No se ha puesto límite en cuanto al momento de publicación.

Como criterio de exclusión se incluyo aquellos artículos en los que solo estaba publicado el resumen en lugar del artículo completo.

Método de búsqueda

La búsqueda de bibliografía para realizar este trabajo de revisión se ha realizado en el mes de Enero de 2018, en las bases de datos anteriormente citadas. Los descriptores usados para la búsqueda fueron localizados en el tesauro Medical Subjects Headings (MeSH) y en Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Las palabras clave utilizadas han sido: Swaddling; newborn; risk; benefits. La estrategia de búsqueda ha sido: "Swaddling" AND "newborn"; “Swaddling” AND “newborn” AND “risk” OR “benefits”. No se han realizado búsquedas manuales asociadas.

Identificación de los estudios válidos

Se han localizado 2757 artículos en Pubmed y 1049 en Science Direct. A continuación, se realiza una selección de los artículos por un único revisor tras la lectura del título y del resumen, en los casos que fue necesario, y la eliminación de los duplicados.  Finalmente, se han seleccionado 40 estudios para la lectura de su texto completo y su análisis. El método de elección de estos 40 artículos lo podemos observar en el siguiente diagrama de flujo.

 

 

 

RESULTADOS

En la introducción hemos podido mencionar una serie de beneficios gracias a los que se está incrementando el uso del Swaddling en muchos países. No se debe olvidar que esta no es una técnica exenta de riesgo, por lo que su utilización está en controversia. En este artículo vamos a intentar analizar detenidamente tanto los beneficios que puede tener el Swaddling como  los riesgo que conlleva, para poder concluir si es mejor envolver a los recién nacidos o no hacerlo.

 

VENTAJAS

INCONVENIENTES

Reduce el llanto

Infecciones respiratorias

Favorece el sueño

Retraso en el aumento del peso

Palia el dolor

Muerte súbita del lactante

Adherencia a la posición supina

Displasia de cadera

Mejor desarrollo neuromuscular

 

Disminuye el estrés

 

Mejora el síndrome de abstinencia nenonatal

 

Control de la temperatura

Control de la temperatura

Tabla IV. Ventajas e inconvenientes del Swaddling.

 

 


Figura IV. Técnica Swaddle.

 

  1. LLANTO:

La capacidad de paliar el llanto junto con la de mejorar el sueño es uno de los motivos principales por el cual el Swaddling está ganando popularidad nuevamente tanto en Estados Unidos como en algunos países de Europa. Se ha demostrado que esta técnica ayuda a disminuir el llanto excesivo en los recién nacidos irritables. 1,2

El llanto inconsolable persistente, aunque generalmente es benigno y pasajero causa un importante estrés en los padres. Esto puede afectar a la relación padre-hijo, el asesoramiento a los padres por parte de los profesionales sanitarios puede contribuir a disminuir este estrés y a mejorar la relación pero aún así muchas veces no es suficiente. La principal causa del llanto en los recién nacidos son los cólicos, que se ha observado mejoría aplicando masajes a los bebés, pero existen otros muchos motivos para el llanto excesivo en los recién nacidos irritables. El siguiente estudio realiza una comparación entre el Swaddling y los masajes como medidas para reducir el llanto de los bebés, se observa una disminución estadísticamente significativa (p<0,01) del tiempo de llanto en el grupo Swaddling mientras que los cambios en el grupo de masaje no han sido significativos. 21

 

 

 

SWADDLING

MASAJE

Pre-intervención

10,8

10,7

Post-intervención

7,7

10,2

Diferencia significativa

- 3,1

-0,5

 

 

Tabla II. La cantidad de llanto total antes y después de la intervención. 21

 

Otro estudio ha realizado una comparación entre dos intervenciones, en la primera los profesionales sanitarios darán a los padres información sobre la importancia de la regularidad y la necesidad de evitar los estímulos externos para conseguir que los niños mejoren el sueño y lloren menos. En la segunda intervención, además de lo anteriormente citado los enfermeros enseñarán a envolver a los bebés. Los bebés envueltos han conseguido un mejor sueño disminuyendo de esta forma su agotamiento y reduciéndose el llanto excesivo. Al disminuir el llando del recién nacido también se ha visto reducido el estrés de los padres. 22

El llanto excesivo es un motivo frecuente de consulta con el pediatra, esta es la causa del 10 – 20% de las visitas pediátricas de bebés entre 2 semanas y tres meses. Generalmente el llanto excesivo y el bebe irritable se asocia con el cólico del lactante y aunque es un periodo benigno y autolimitado causa un gran agotamiento y estrés en los padres. 23 En diversos estudios se ha observado que envolver a los recién nacidos con una suave manta ejerce un efecto calmante y lloran menos que cuando no están envueltos. El Swaddling puede reducir eficazmente el llanto protegiendo al bebé del estrés externo e interno. 21,22

 

 

  1. SUEÑO:

El otro gran problema de los recién nacidos, que va unido al lloro es la falta de un sueño tranquilo. La mayoría de los recién nacidos no consiguen conciliar correctamente el sueño despertando con llanto cada poco tiempo, lo que por un lado provoca que el niño esté cansado y más irritable durante el resto del día. Y por otro lado los padres están agotados por la falta de sueño lo que aumenta sus niveles de estrés, esto lo trasmiten al bebé. 22

Al envolver al recién nacido con una manta el bebé se siente caliente y protegido, de forma similar al útero materno. Los bebés durante el sueño se despiertan o bien por estímulos externos o por estímulos internos, despertándose a si mismo al moverse o por los actos reflejos.

 


Figura V. Niño dormido envuelto con Swaddling.

Muchas culturas creen que los bebés envueltos duermen durante más tiempo y con menos excitaciones. La excitación se inicia en los centros del tallo cerebral y se manifiesta como una secuencia de reflejos: de suspiros a sobresaltos y luego a movimientos de agitación.Tales "despertares del tallo cerebral" pueden progresar a la excitación completa, pero la mayoría no lo hace. Se desconoce el efecto de pañales sobre la frecuencia de los despertares del tallo encefálico, así como sobre los despertares conductuales completos. Para poder comprobar esto, un estudio ha intervenido sobre 26 recién nacidos sanos alternando los sueños envueltos y los no envueltos sobre los mismos niños. En este estudio se ha observado que el Swaddling ha disminuido significativamente los sobresaltos y las excitaciones, dando como resultado una menor excitabilidad durante el sueño y por tanto una mayor duración del sueño. 24

A pesar de que muchas culturas han utilizado esta técnica desde hace muchísimos años para mejorar el sueño de los recién nacidos sanos y disminuir el tiempo de lloro, existen pocos estudios que rectifiquen esta afirmación. Pese a que actualmente esta técnica se está volviendo a utilizar, llegando a ser utilizada en el 90% de los recién nacidos de Estados Unidos, la investigación sobre sus beneficios es escasa. 1 Existe alguna investigación que ha podido demostrar que los recién nacidos envueltos se despiertan espontáneamente con menos frecuencia, aunque estos estudios son escasos. 6,24

  1. DOLOR:

Todos los recién nacidos tienen que realizar la prueba del talón para el estudio de las pruebas metabólicas. En algunas ocasiones los recién nacidos se deben someter a técnicas dolorosas con más frecuencia, por ejemplo en ocasiones se debe hacer la extracción de analíticas o gasometrías capilares. Estas técnicas son procedimientos dolorosos que incrementan el estrés y la angustia del recién nacido. Este aumento del nivel de estrés del recién nacido repercute a nivel fisiológico incrementando la frecuencia cardiaca del bebé y provocando una disminución de la saturación de oxígeno.

 


Figura VI. Prueba del talón.

 

Se ha estudiado la utilidad del Swaddling para disminuir el dolor al que se puede ver expuesto el recién nacido. Se ha analizado el comportamiento de los recién nacidos después de realizar la prueba del talón, observándose en todos los casos un aumento de la frecuencia cardiaca y el estado de excitación y una disminución de la saturación de oxígeno en la sangre. Después de extraer la sangre, los bebés de menos de 31 semanas mostraron un retorno inmediato y espontáneo a los estados de comportamiento previo a la extracción de sangre. Por otro lado, los bebés de más de 31 semanas han sufrido una perturbación prolongada del comportamiento. Esta perturbación del comportamiento se ha visto significativamente reducida al envolver a los bebés durante la prueba y dejarlos envueltos después de la misma. 25

Otro estudio a obtenido resultados similares, analizando la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno en dos grupos. En el primer grupo no se ha procedido a envolver a los recién nacidos, mientras que en el segundo grupo se envolvió a los bebés inmediatamente tras la realización de la prueba del talón. En el grupo de niños no envueltos, las constantes vitales han vuelto a la normalidad 6 minutos después de realizar la prueba, mientras que en el grupo en el que se ha envuelto a los recién nacidos se han recuperado las constantes a los 2 minutos. 9

Un estudio realizado en China en 2015 corrobora éstos resultados. En este caso, comparan los efectos de la succión no nutritiva y los de envolver a los recién nacidos para paliar las consecuencias de la prueba del talón. Las respuestas de comportamiento fueron evaluadas por el Sistema Revisado de Codificación Facial Neonatal y las señales fisiológicas fueron evaluadas con monitores de electrocardiograma. El grupo de Swaddling obtuvo una puntuación del dolor más baja, por lo que se ha concluido que ha pesar de que ambas técnicas tienen efectos positivos en la reducción del dolor la técnica Swaddle proporciona un mejor alivio del dolor, evitando así las alteraciones tanto de la frecuencia cardiaca cómo de la saturación de oxígeno. 26

Los recién nacidos prematuros o los recién nacidos a término con alguna patología que precisen de ingreso en las unidades de cuidados intensivos neonatales habitualmente se ven expuestos a un mayor número de técnicas que les saquen de su medio de confort y les produce dolor y angustia. Los estudios epidemiológicos informan que los bebés en la unidad de cuidados intensivos neonatales están sujetos a un promedio de 11 procedimientos dolorosos al día, sin incluir el alto número de intentos fallidos. Entre las técnicas más frecuentes se encuentran la punción del talón, la succión endotraqueal, la colocación de una sonda orotraqueal o la canalización de una vía venosa periférica. 8,9,27

También se debe tener en cuenta que la investigación ha demostrado que los neonatos prematuros responden intensamente al dolor en comparación con los recién nacidos a término. Además son los prematuros los que generalmente pasan más tiempo en las unidades de cuidados intensivos, por lo que además de responder más intensamente al dolor se ven sometidos a más pruebas dolorosas. Por ello, para que su estabilidad fisiológica no se vea alterada con frecuencia se deben buscar medidas no farmacológicas que consigan reducir el dolor especialmente en los recién nacidos pretérmino8,9

Swaddling al igual que otras muchas medidas no farmacológicas, como la lactancia materna, contacto piel con piel o el control ambiental han demostrado ser efectivas en el control del dolor del recién nacido con un nivel de evidencia I-III por lo que deben incorporarse a los cuidados estándar. 11

 

  1. ADHERENCIA A POSICIÓN SUPINA Y MUERTE SÚBITA:

La muerte súbita del lactante es una de las mayores preocupaciones que existen ya que es la causa más común de muerte infantil en los paises desarrollados, se ha demostrado que para reducir el riesgo es importante colocar al bebé en posición supina. El problema es que en esta posición los recién nacidos tienen un sueño más ligero despertándose con más frecuencia, incluso los padres refieren que en esta posición se despiertan a sí mismos. Se ha observado que la técnica Swaddle puede ayudar a la adherencia a esta posición, pero su uso está en controversia. 7

Figura VII. Evolución epidemiológica de la MSIL en el periodo de 1990 - 2013. 28

 


Figura VIII. Porcentaje de MSIL según su causa en el año 2013.28

 

 

Se ha demostrado que el riesgo de muerte súbita se ve incrementado notablemente en el caso de los bebés envueltos en posición prono, por lo que se debe dejar de utilizar el Swaddling cuando los bebés intenten darse la vuelta ellos solo para evitar este riesgo. Por tanto, en caso de envolver a los recién nacidos se recomienda no hacerlo durante más de  3 meses. Una revisión sistemática realizada en 2016 ha demostrado que el riesgo de muerte súbita se ha duplicado cuando se coloca a los bebés envueltos en posición prona o en posición lateral para dormir. En el caso de los bebés que se colocaban en posición supina envueltos a pesar de que el riesgo era pequeño seguía siendo significativo. 2,4

Por un lado, se ha encontrado evidencia que indica que envolver a los recién nacidos incrementa el riesgo de muerte súbita al conseguir un sueño más profundo. Durante el sueño profundo se aumenta el riesgo de incapacidad de despertar como respuesta al estrés cardiovascular. Además, los bebés envueltos al tener menos excitaciones espontáneas y un mayor tiempo del sueño provocando una reducción de la capacidad de despertar. 4

Por otro lado, un estudio realizado en Washington también coincide en que el Swaddling disminuye los sobresaltos y los despertares del bebé aumentando la duración del sueño REM. Ha estudiado la colocación de los bebés envueltos en posición supina, y aunque la calidad del sueño a sido mejor no se ha observado incremento en el riesgo de muerte súbita. 24

Sigue sin existir una clara relación entre el uso de la técnica Swaddle y el riesgo de muerte súbita del lactante, por lo que no podemos afirmar que esta es una técnica segura. No existe una clara evidencia de que el Swaddling aumente el riesgo de muerte súbita del lactante pero tampoco se ha podido demostrar que no lo incremente. 4

 

 

 

  1. ESTRES:

Los recién nacidos, y en particular los prematuros son especialmente susceptibles sufrir estrés por sus características: no están preparados para la vida extrauterina y su respuesta a los estímulos frecuentemente es inmadura, desorganizada e inefectiva, más que adaptativa. La capacidad del recién nacido para organizar su conducta y adaptarse al medio es limitada y es incapaz de rechazar estímulos desfavorables. Los estímulos inapropiados que un niño recibe durante su estancia en la unidad neonatal pueden tener como resultado la inhibición del desarrollo neuronal e interferir en su diferenciación morfológica y funcional. 29,30

Los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer presentan un mayor riesgo para padecer trastornos cognitivos, motores y conductuales en comparación con los recién nacidos de término. Aunque la mortalidad de los recién nacidos prematuros ha disminuido notablemente en los últimos años, no ha habido una disminución significativa de las secuelas a largo plazo en el área del neurodesarrollo. 30

Los bebés expuestos a estrés intraúterino (retardo de crecimiento intrauterino por hipoxemia prenatal) presentan menor respuesta al estrés, lo cual aumenta su susceptibilidad a posteriores factores estresantes o estresores en el medio extrauterino. En las UCIN los bebés están sumergidos en un medio altamente estresante (iluminación, ruidos, movimientos y toques impredescibles) y pobre o excesiva estimulación táctil (muy diferentes a los que está preparado: útero y/o cuidados maternos). 29

La UCI neonatal incrementa notablemente los niveles de estrés de los recién nacidos, especialmente de los prematuros que como hemos visto son más susceptibles a sus consecuencias. Es muy importante controlar los efectos nocivos del estrés y disminuirlo para contribuir al correcto neurodesarrollo de los bebés.

Entre otros los indicadores de estrés de los recién nacidos son: aumento de la frecuencia cardiaca, cambios en la coloración de la piel, comportamientos de retracción, llanto... 29 Se ha demostrado que el protocolo NIDCAP ayuda a reducir los niveles de estrés a los que se ven expuestos los recién nacidos ingresados en una UCIN, algunas de estas intervenciones son:

  • Modificar el ambiente: disminuir el ruido, la luz ambiental y las actividades con los         bebés.
  • Ayudas posturales.
  • Manipulación del recién nacido más frecuente durante el día y más espaciadas en            la noche.
  • Succión no nutritiva.
  • Involucrar a los padres. 30

Aunque con las intervenciones sugeridas por NIDCAP se ha observado una importante disminución del estrés que sufren los recién nacidos, sigue habiendo actividades que los bebés perciben como altamente estresantes. Entre estas actividades se incluyen todos los procedimientos dolorosos a los que se ven expuestos y otras actividades rutinarias como puede ser el baño diario. Estas actividades forman parte de los cuidados diarios y no se pueden sustituir, por ejemplo  el baño es un procedimiento estresante para los prematuros que a pesar de desencadenar una respuesta fisiológica adversa, les aporta muchos beneficios como la eliminación de agentes contaminantes de la piel y así la prevención de infecciones. 31

Se ha observado que la técnica Swaddle es eficaz para reducir el estrés en los recién nacidos, envolver a los bebés cuando se les va a manipular y sacar de su zona de confort les proporciona una seguridad que ayuda a que estas actividades reduzcan los signos de estrés visibles en los recién nacidos. Siguiendo con el ejemplo anterior, en el caso del baño diario se recomienda introducir al recién nacido en la bañera envuelto en una manta Swaddle para así minimizar la pérdida de temperatura y los niveles de estrés a los que se ven expuestos. 32

Existen otras técnicas utilizadas para reducir el estrés de los recién nacidos como puede ser la lactancia materna, el método canguro, la sacarosa oral o la succión no nutritiva. Como hemos explicado anteriormente los recién nacidos que se ven más expuestos a factores estresantes son los ingresados en la UCI neonatal, por lo que no nos sirve para aliviarles ni la lactancia materna ni el método canguro. Por lo que las mejores técnicas para aliviar el estrés neonatal  son la succión no nutritiva, la sacarosa oral o el Swaddling.

 

 

 

 

  1. SINDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL:

El Síndrome de abstinencia neonatal es una complicación que padecen los hijos de madres consumidoras, que está asociada a un amplio espectro de manifestaciones clínicas y que aumenta los riesgos neurológicos, cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios y metabólicos para el neonato. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran  inquietud, temblores, agitación y convulsiones. En función de la droga causante del síndrome de abstinencia neonatal las manifestaciones clínicas pueden ser distintas. 11,33


Figura IX. Síntomas síndrome de abstinencia neonatal. 

Lo ideal sería prevenir la aparición del síndrome de abstinencia neonatal con la educación para la salud y el control de la gestación. Pero en el caso de que ya se haya instaurado se debe intentar restaurar las actividades normales del neonato (alimentación y sueño) y prevenir las complicaciones. 33

Para tratar el síndrome de abstinencia neonatal existen dos formas de tratamiento, el farmacológico y el no farmacológico. En el tratamiento farmacológico la morfina y la metadona son los fármacos más utilizados, el principal problema es el efecto rebote de estos fármacos. Por lo que se debe intentar controlar los síntomas con los tratamientos no farmacológicos, entre ellos se incluyen la disminución de los estímulos externos, la succión no nutritiva, la retención, el balanceo, el método canguro, los masajes y envolver al recién nacido. El tratamiento no farmacológico aporta grandes beneficios en el control del síndrome de abstinencia neonatal, ya que además de paliar las manifestaciones clínicas del SAN no tiene efectos adversos o de rebote. 11,12,33

Uno de los tratamientos no farmacológicos que mejores resultados ha obtenido junto con la succión no nutritiva a sido el Swaddling, envolver al recién nacido le proporciona una sensación de seguridad y tranquilidad que contribuye a paliar los síntomas del síndrome de abstinencia. 11,33

 

  1. DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

 


Figura X. Desarrolo neuromuscular normal del RN sano. 34

 

Los recién nacidos prematuros tienen un alto riesgo de tener problemas en el desarrollo neuromuscular, lo que incrementa la morbimortalidad. La tasa de prematuridad en los países en desarrollo se está incrementando, a pesar de que los avances consiguen una mayor supervivencia de neonatos muy inmaduros, la morbimortalidad sigue siendo muy preocupante especialmente en los recién nacidos con menos de 32 semanas de gestación. 35

Existen muchas patologías que con frecuencia afectan a los recién nacidos pretérmino, como la patología respiratoria, la cardiovascular, inmonológica, gastrointestinao o neurológica. A nivel neurológico la inmadurez es la constante del SNC del pretermino, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptación postnatal por tener una cronología madurativa relativamente fija.  35

 

 

 

 

El recién nacido prematuro no tiene todas las experiencias sensoriales que debería dentro del útero y se ve expuesto a estímulos inusuales, esto representa un riesgo para el desarrollo neurológico del bebé. Durante el embarazo el feto tiene sensaciones táctiles del líquido amniótico y con el nacimiento las éstas sensaciones deberían ser sustituidas con el tacto de la madre, pero esto no es posible en los recién nacido ingresados en una unidad de cuidados intensivos, lo que afecta a su desarrollo. Esta privación del estímulo táctil puede ser sustituidos por el Swaddling. Un estudio a evidenciado los beneficios del Swaddling para mejorar el desarrollo neuromuscular y la organización motriz. 2,36

Existen otros estudios que analizan la influencia del Swaddling en del desarrollo de los recién nacidos ingresados en las unidades de cuidados intensivos, pero a pesar de obtener resultados de mejora en el desarrollo neurológico los resultados no fueron estadísticamente significativos. 37

A pesar de que existen diversos estudios en los que se a observado mejoría en el desarrollo neuromuscular de los recién nacidos gracias a la utilización de la técnica Swaddle, la investigación en este campo es muy escasa y no existe evidencia científica de que el Swaddling consiga realmente un mejor desarrollo neuromuscular de los bebés ingresados en unidades de cuidados intensivos. 2,36,37

 

 

 

 

  1. TEMPERATURA:

Evitar las bajas temperaturas es especialmente importante en el caso de los recién nacidos prematuro o los de bajo peso al nacer. Mantener una temperatura corporal estable es algo esencial tanto para su supervivencia como para su recuperación a largo plazo.  Los prematuros son especialmente sensibles a las pérdidas de temperatura ya que su piel aún no está correctamente formada, la capa de grasa es prácticamente inexistente y el sistema termorregulador no funciona de forma adecuada. Generalmente todos los bebés necesitan de ayudas externas para regular su temperatura corporal al menos durante las primeras 12 horas de vida. El problema de la hipertermia se da principalmente en los bebés prematuros o de bajo peso, ya que un mal control de la temperatura corporal podría ayudar a contraer diversas enfermedades o incluso la muerte. Durante el parto se debe asegurar que la sala tenga la temperatura adecuada y después existen diferentes métodos para prevenir la hipotermia del recién nacido, cómo pueden ser el contacto piel con piel, envolverlo en bolsas de plástico o las lámparas de calor. 38

Un estudio en el que se han analizado a 176 recién nacidos, ha demostrado que la mejor forma de mantener la temperatura corporal inmediatamente después del nacimiento es el contacto piel con piel. Aunque la técnica Swaddle ha ayudado a disminuir la pérdida de calor que sufren los recién nacidos tras el parto, la técnica ideal para mantener la temperatura corporal del neonato es el contacto piel con piel. Este estudio analiza la temperatura corporal inmediatamente después del parto, a las 48 horas del nacimiento la temperatura corporal se estabiliza y ya no existen diferencias significativas entre las distintas técnicas. 39

 

Figura XI. Contacto piel con piel.

 

 Aunque cómo hemos visto la técnica de elección para evitar la pérdidas de calor tras el parto y que además tiene multitud de beneficios es el contacto piel con piel, pero ésto no siempre se puede lleva a cabo especialmente en el caso de los recién nacidos prematuros. Pero existen otras muchas técnicas para evitar la pérdida de calor, también citada anteriormente.

 

 

 

El principal problemas es que las pérdidas de temperatura no sólo se producen inmediatamente después del nacimiento, sino que en el caso de los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer, cada vez que se les saca de la incubadora para realizar alguna técnica cómo puede ser el baño se aumentan los niveles de estrés y la pérdida de temperatura, en la figura XII se puede observar un ejemplo de éstas pérdidas de calor. En estos momentos el Swaddling tiene grandes beneficios ya que ayuda a disminuir el estrés de los bebés y las pérdidas de calor.

Figura XII. Mediciones de temperatura tras el baño del recién nacido. 40

 

Se debe de tener cuidado porque si envolvemos continuamente a los bebés con Swaddling y les tapamos con muchas mantas se puede producir una hipertermia. En los bebés aún no funciona adecuadamente el sistema termorregulador, por lo que se debe de proteger tanto frente a la hipotermia como frente a la hipertermia. La temperatura elevada en el bebé se puede confundir con un síndrome febril por lo que los médicos deberan investigar los factores ambientales para diferenciar las fiebres endógenas de las exógenas. 41

 

 

  1. INFECCIONES RESPIRATORIAS:

Existe mucha controversia sobre si el Swaddling incrementa la prevalencia de sufrir infecciones respiratorias a los recién nacidos o no. Por un lado, existen estudios que han observado un incremento de las infecciones respiratorias en los niños que son envueltos en comparación con los que no se envuelven. Estos estudios afirman que la técnica Swaddle incrementa la morbimortalidad respiratoria ya que disminuye la frecuencia respirator y la saturación de oxígeno. Además la rigidez a la que se ven expuestos por estar envueltos también colabora a incrementar estas infecciones. 2,4,15 Un estudio ha observado que la prevalencia de neumonía o infecciones respiratorias de vías altas se puede incrementar hasta en 4 veces en los bebés envueltos durante los primeros 3 meses de vida, en comparación con los no envueltos. 16

Por otro lado, existen muchos estudios que recomiendan esta técnica para mantener una frecuencia respiratoria y una saturación de oxígeno estable en momentos de estrés. Considerándola una buena herramienta para disminuir el estrés del recién nacido y evitar las desaturaciones. Además, no consideran que el Swaddling influya en las infecciones respiratorias. 

A pesar de que se pueden encontrar diversos estudios que afirman que una de las principales desventajas de la técnica Swaddling es el incremento de las infecciones respiratorias, no existen evidencias estadísticamente significativas que confirmen estas hipótesis. Por tanto, no se puede afirmar que la técnica Swaddle incremente las infecciones respiratorias en los recién nacidos pero tampoco se puede descartar la hipótesis. Se necesitarían más estudios que puedan esclarecer si realmente envolver a los bebés puede causar que contraigan más infecciones. 42

 

  1. PESO:

Es normal que todos los recién nacidos al tercer o cuarto día del nacimiento pesen un 5 o 10% menos que en el momento de llegar al mundo. Esta pérdida puede suponer entre 175 y 350 gramos y se denomina “pérdida fisiológica”, entre otros motivos es causada por la pérdida de líquidos acumulados durante la gestación y la expulsión del meconio. Generalmente los bebés comienzan a recuperar el peso perdido a los 10 días del parto y hacia los 13-16 días vuelven a pesar lo mismo que el día del parto. 43

A partir de este momento la curva de peso debería de ser positiva e ir ganando peso todas las semanas. Esta es una de las principales preocupaciones de los padres, y aunque a partir de los 15 días de vida los bebés deberían ir ganando peso puede haber muchos motivos por lo que en una semana no aumente como por ejemplo tener una infección, sudar mucho o tener algo de diarrea. 43

Existen diversos estudios que consideran que uno de los principales riesgos del Swaddling es la pérdida de peso. Ya que afirman que al envolver a los recién nacidos se incrementa la pérdida de peso que sufren durante sus primeros días de vida.

 


Figura XIII. Pesar a recién nacido. 43

 

Un estudio publicado en 2007 ha comparado la recuperación de peso tras el parto en dos grupos de recién nacidos que han sufrido una separación de las madres de dos horas. Comparándose bebés con Swaddling con bebés vestidos normal, ha observado que los bebés envueltos han tardado más tiempo en recuperar el peso tras el nacimiento que los bebés no envueltos. En este estudio la pérdida de peso inicial ha sido similar en los dos grupos, pero tras los primeros días el grupo en el que los bebés se vistieron normal sin usar Swaddling ha recuperado el peso perdido más pronto. Por el contrario, el grupo Swaddling ha tardado más tiempo en recuperar el peso perdido. 44

Una revisión sistemática realizada en 2007 también ha podido observar que los recién nacidos envueltos sufren una mayor pérdida de peso y la recuperación del mismo es más lenta. Pero la investigación en este campo es escasa por lo que no ha podido encontrar evidencias que demuestren que el Swaddling efectivamente causa una pérdida de peso en los recién nacidos. 2

No hemos conseguido encontrar artículos más actualizados que estudien la influencia del Swadlling en la pérdida de peso, y los que hemos encontrado no han obtenido resultados estadísticamente significativos.

 

 

  1. DISPLASIA DE CADERA:

La displasia de cadera fue uno de los principales motivos por los que se dejó de utilizar esta técnica, ya que existen numerosos estudios donde se afirma que envolver a los recién nacidos incrementa significativamente la prevalencia de padecer displasia de cadera. Actualmente es una técnica que vuelve a ganar popularidad por su capacidad para calmar a los bebés y conseguir que un sueño más profundo, pero ha pesar de sus beneficios sus riesgos continúa preocupando a la población, entre los que destaca la displasia de cadera.   2,4,17

Este trastorno es uno de los más comunes y conlleva importantes implicaciones socioeconómicas. La displasia de cadera es uno de los problemas más comunes en ortopedia pediátrica, pudiendo ir desde una inestabilidad neonatal a una luxación de cadera. Es una formación inadecuada de la articulación de la cadera que puede provocar cojera, desgaste excesivo de la articulación e invalidez. Si no se previene, diagnostica y trata de forma precoz este es un problema que puede afectar con importante implicaciones en la edad adulta.  45

 


Figura XIV. Displasia de cadera.

 

 

 Los factores de riesgo más comunes son la presentación de nalgas y los antecedentes familiares pero también se deben tener en cuenta los factores mecánicos postnatales. También se debe tener en cuenta que la prevalencia es mucho mayor en el caso de las mujeres, siendo esta 4 a 1. El diagnóstico precoz de la displasia de cadera conduce a un tratamiento más sencillo y exitoso por eso es de especial importancia tener en cuenta todos los factores de riesgo para poder realizar el diagnóstico lo más pronto posible. 3,18

La displasia de cadera se asocia normalmente con la práctica de envolver a los recién nacidos, ya que Swaddling obliga a las cadera a la posición de abducción impidiendo el movimiento de las mismas. 45 Si el bebé es envuelto en el momento del nacimiento se produce más frecuentemente una dislocación de la cadera. Además, también esta relacionado con una mayor tasa de dislocación envolver al bebé de forma prolongada. En los casos en los que se comenzó a envolver más tarde después del nacimiento se produce displasia pero no dislocación. 3

       Un estudio experimental publicado en 2012 en el que se evaluó la displasia de cadera en tres grupos de ratas recién nacidas ha observado como la prevalencia de la displasia de cadera se incrementa notablemente en los casos en los que se realiza el Swaddling de manera temprana o cuando se envuelven de manera prolongada. 46

Este resultado lo confirma el trabajo realizado por Howard Harcke y colaboradores, en donde han demostrado que el Swaddling donde se limita el movimiento de la cadera aumenta la inestabilidad de la cadera en los recién nacidos. Mientras que las técnicas de envolver a los bebés donde se permite el libre movimiento de la cadera no afecta a la estabilidad de la misma. 47

El tratamiento de la displasia sería obtener y mantener una reducción concéntrica para conseguir un correcto desarrollo de la articulación. Por sus consecuencias de incapacidad  en la edad adulta se recomienda que todas las inestabilidades de cadera del recién nacido sean tratadas para asegurar su correcto desarrollo. Hasta los 6 meses muchas caderas son tratadas con un dispositivo de abducción, este proporciona a las caderas una estabilidad colocándolas en abducción o flexión, se debe evitar en todo momento la inmovilización rígida con una abducción forzada. 45

Para permitir un desarrollo saludable de la cadera, las piernas deben poder doblarse hacia arriba y hacia afuera en las caderas. Esta posición permite el desarrollo natural de la articulación de la cadera. Las piernas de los bebés no deben estar envueltas en extensión y presionadas juntas. Los productos comerciales para envolver deben tener una bolsa suelta o saco para las piernas y los pies de los bebés, lo que permite un gran movimiento de la cadera y la flexión y abducción de la cadera. Podemos ver una ejemplo de estas nuevas mantas para envolver permitiendo el movimiento de las caderas en la Figura XIV. 3