Revistas / NPunto Volumen II. Número 14. Mayo 2019 / Influencia De La Edad En La Fertilidad

Influencia De La Edad En La Fertilidad


 

VIRGINIA EZQUERRO CORDÓN

Diplomada Universitaria en Enfermería por la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra)

 

INTRODUCCIÓN

La edad ha sido reconocida como el factor que más afecta la fertilidad de una pareja y su importancia viene dada en función de las decisiones adoptadas en las sociedades modernas de postergar la maternidad en busca de estabilidad financiera y desarrollo profesional.

Detrás de una avanzada edad reproductiva, definida para muchos como una mujer de 38 años o más, está la disminución de la reserva ovárica y el deterioro de la calidad ovocitaria (3). Podemos reconocer dos aspectos fundamentales del envejecimiento sobre el sistema reproductor como lo es el advenimiento de enfermedades en los órganos reproductores, así como, las alteraciones funcionales y hormonales tanto del eje regulador endocrino, como la calidad ovocitaria en sí, que lleva a un aumento de las tasas de abortos espontáneos, al igual que alteraciones cromosómicas tanto pre-implantatorias como concepcionales.

El ser humano, en comparación con otras especies animales, tiene un bajo potencial reproductivo, ya que la fecundidad mensual máxima de una pareja de menos de 30 años es inferior al 30%. Al mismo tiempo, la edad de los posibles progenitores es un factor determinante de la tasa de fecundidad siendo máxima a los 24 años en la mujer y entre los 24 y 25 años en el varón.

En los países desarrollados, el retraso voluntario del plan reproductivo ha determinado un incremento progresivo de la edad de la maternidad, lo que provoca una mayor incidencia de disfunciones reproductivas asociadas al envejecimiento germinal. Las técnicas de reproducción asistida están dando respuesta a esta demanda creciente. (16)

A raíz de esto se han desarrollado nuevas técnicas para evaluar la normalidad cromosómica embrionaria como el Diagnóstico Genético Pre-implantacional (DGP) que a través de Inmunofluorescencia in-situ (FISH) y hoy en día de los arrays de CGH (hibridación genómica comparativa) que nos permiten ver los 23 pares de cromosomas del embrión, logra detectar anormalidades cromosómicas de embriones previamente biopsiados.

Esto abre otro camino para mujeres con embriones anómalos o incluso aquellas sin reserva ovárica, que es la donación de ovocitos con tasas de gestación superiores a las logradas con FIV.

Por último y sin menos importancia, reseñamos el aumento de las complicaciones obstétricas y perinatales que se observan de embarazos en mujeres añosas, en relación con la edad de las mujeres y las técnicas de reproducción asistida. (4)

 

DESARROLLO

Existe gran confusión con respecto a los diferentes términos utilizados habitualmente en el campo de la reproducción humana. Los términos esterilidad e infertilidad son dos conceptos distintos que no se distinguen bien habitualmente y se usan de manera intercambiable. A pesar de que la conclusión final es que ambos representan la dificultad que tiene una pareja para conseguir una gestación y llevarla a término, es preciso conocer la diferencia entre estos dos conceptos, lo que nos permitirá establecer un diagnóstico y tratamiento personalizado.

 Se define esterilidad como la incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito sin usar un método anticonceptivo.

Existen dos tipos de esterilidad:

• Esterilidad primaria: nunca se ha conseguido el embarazo sin   tratamiento.

• Esterilidad secundaria: si tras una gestación conseguida sin tratamiento, transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.

Se define infertilidad como la incapacidad de una pareja de tener recién nacidos vivos a término tras conseguir quedar gestante. La infertilidad afecta del 10% al 15% de las parejas que intentan tener hijos (14). Actualmente se está usando como sinónimo de abortos de repetición. Se considera que un aborto es habitual o recurrente cuando se producen tres o más abortos consecutivos o cinco intercalados. En un 50% los abortos de repetición son de causa desconocida. Éstos para muchos autores son se deben a alteraciones del equilibrio inmunológico.

Existen también dos tipos de infertilidad:

• Infertilidad primaria: la pareja no tiene hijos vivos previos.

• Infertilidad secundaria: los abortos repetidos aparecen tras gestaciones previas que han evolucionado normalmente.

Para unificar criterios la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) definió los términos más usados según los siguientes criterios:

• Fertilidad: capacidad para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito.

• Subfertilidad: capacidad para conseguir un embarazo sin ayuda médica, pero en un periodo superior a un año.

• Fecundabilidad: probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo menstrual.

• Fecundidad: capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual con exposición al coito.

• Fecundidad media: tasa de embarazos de una muestra de parejas en el primer ciclo de relaciones sexuales sin protección.

Actualmente se está buscando un consenso mundial coordinado por la ESHRE para definir los distintos términos que se usan en medicina reproductiva. (1)

Epidemiología de la infertilidad

La epidemiología de la reproducción humana engloba desde los problemas de esterilidad e infertilidad de toda la población hasta los relacionados con el nacimiento y la salud del recién nacido.

Según datos obtenidos de la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), la mayoría de los análisis de basan en información obtenida mediante encuestas comunitarias sobre un patrón de población más o menos representativo, encuestas demográficas y de salud, estudios censales y tasas de fecundidad y nacimiento. En nuestro país los estudios que se fundamentan en los censos de población no tienen ninguna garantía, ya que no se puede establecer un número exacto de parejas estériles/ infértiles debido a la imposibilidad de distinguir entre la no procreación voluntaria, las personas que no mantienen relaciones sexuales, los que tienen hijos no conocidos y la esterilidad/infertilidad en sí misma.

La elaboración de estudios epidemiológicos respecto a la incidencia de la infertilidad en la población mundial va a resultar complicada por problemas de diferente índole, tales como la dificultad para poder establecer el tipo de infertilidad en las parejas a través de las encuestas, la escasa participación de éstas, así como impedimentos logísticos y de financiación. Existe documentación específica de estudios epidemiológicos de la infertilidad realizados sólo entre las mujeres y las parejas, pero la información acerca de la salud reproductiva del varón es escasa. Siempre se ha prestado más atención a la infertilidad femenina debido a que la mujer es la que queda embarazada y porque todavía hoy se desconocen  cuáles son los parámetros mínimos necesarios para considerar que un varón es o no fértil.

Estadísticamente, las probabilidades de embarazo van disminuyendo con la edad de la mujer. Hay que destacar que la tasa de infertilidad en mujeres con una edad comprendida entre los 20 y los 34 años es la misma, oscilando entre el 9 y el 13%. Pero esa misma tasa en mujeres con edades entre 35 y 39 años se estima en un 25%, y en mujeres de 40 años o más es aproximadamente del 27%.

Por otro lado, el aborto es la complicación más frecuente dentro del embarazo. Se estima que el 15% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo. Éste porcentaje aumentará con la edad materna y será también más frecuente en la primera gestación que en las sucesivas, debido a una potencial barrera inmunológica frente a futuros abortos, establecida por el primer embarazo a término con feto vivo. Debe advertirse a las parejas con deseo reproductivo que la fertilidad femenina declina con la edad, comienza a disminuir a partir de los 35 años, siendo muy significativo el descenso de la capacidad reproductiva de la mujer a partir de los 40 años. A estas edades, tanto la calidad ovocitaria como la capacidad del útero para mantener un embarazo a término se ven afectadas, aunque, es la primera de ellas, la principal responsable de este declive reproductivo.

Se estima que el número de parejas que consultan por esterilidad es inferior al de parejas estériles que realmente existen una cuarta parte de las mismas, aun siendo estériles, nunca consultarán por este motivo, debido a desconocimiento sobre el tema, temor a las exploraciones y tratamientos o por el coste económico que puede llegar a representar en algunos casos. Se calcula que la prevalencia de parejas con problemas reproductivos es aproximadamente del 14-16%, lo que supone que en España existirán aproximadamente unas 700.000 parejas infértiles con una incidencia de más de 44.000 nuevas parejas cada año. (1)

El 25-50% de las parejas infértiles no consulta con especialistas en Reproducción, y la probabilidad de no informarse ni asesorarse se incrementa con la edad. (2)

Factores de riesgo (17)

Las complicaciones para lograr un embarazo están determinadas por elementos que van más allá de los hábitos de vida de una persona, sin embargo, hay veces en que la infertilidad y la esterilidad se ven influidas por ciertos factores de riesgo. Los factores generales que pueden afectar a la capacidad de ovular, concebir o dar a luz un niño sin dificultades incluyen los siguientes:

  • Edad. La edad de la mujer es uno de los factores más importantes al evaluar una pareja con problemas de fertilidad. Las mujeres de más de 35 años tienen menos probabilidades de quedar embarazadas que las de menos de 25 años. Después de los 32 años, el potencial de fertilidad de una mujer disminuye gradualmente. La posibilidad de quedar embarazada a los 40 años de edad es del 50% del de las mujeres más jóvenes, mientras que la incidencia de abortos espontáneos se duplica o triplica. Los problemas para concebir en las mujeres mayores pueden deberse a elevadas anomalías cromosómicas que se producen en los óvulos a medida que envejecen. La edad sobre el óvulo lo hace ineficaz para completar la primera división meiótica normal y tal vez comenzar en forma adecuada la segunda meiosis. Por consiguiente, es defectuoso el número de cromosomas que quedan en el pronúcleo femenino al haberse completado la segunda meiosis después de la fertilización. Esto da lugar a embriones con un desequilibrio cromosómico suficientemente serio como para impedir la evolución del embarazo.
  • Peso inferior al normal. Las mujeres con trastornos de alimentación, como la anorexia nerviosa o la bulimia, tienen una cantidad baja en calorías debido a dietas restrictivas por lo que pueden experimentar problemas de fertilidad, debido a la falta de importantes nutrientes como la vitamina B-12, zinc, hierro y ácido fólico. En ocasiones, los vegetarianos cuyas dietas no han incluido los suplementos necesarios también pueden presentar estas complicaciones.
  • Demasiado ejercicio. Estudios revelan que el ejercicio de más de siete horas a la semana se ha asociado con problemas de ovulación.
  • La ingesta de cafeína. Varios estudios difieren en cuanto a la relación entre tomar demasiada cafeína y la disminución de la fertilidad. Algunos han demostrado una disminución de la fertilidad con el uso de la cafeína, mientras que otros no han mostrado efectos adversos.
  •  Enfermedades crónicas: diabetes, lupus, artritis, hipertensión o asma.
  •  Desequilibrio hormonal. El desequilibrio hormonal se produce cuando existe demasiada o poca cantidad de cualquier hormona, y es producido en mujeres jóvenes principalmente por problemas de nutrición, estilos de vida, estrés, ciclo menstrual irregular entre otros. De esta forma, la mujer puede manifestar trastornos del ciclo menstrual que generan una maduración incompleta de los óvulos o problemas de implantación.
  •  Factores ambientales: consumo de alcohol, exposición a sustancias tóxicas o peligrosas en el lugar de trabajo y consumo de cigarrillos. El humo del tabaco puede reducir sus posibilidades de lograr un embarazo y el posible beneficio del tratamiento de fertilidad. Los abortos involuntarios son más frecuentes en las mujeres que fuman, según los expertos.
  • Exceso de grasa corporal. Un estudio reciente, realizado en el Centro Médico Académico de Ámsterdam, se comprobó que en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 Kg/m2 la probabilidad de concepción por vía natural era menor que en las mujeres de peso normal (índice de masa corporal (IMC) comprendido entre el 18 y 25 Kg/m2). En este estudio se identificó como una de las responsables de esta problemática a una hormona llamada leptina, sustancia sintetizada y secretada por el adipocito que emite una señal al hipotálamo e induce a la pérdida/aumento de peso. Por ello, existe una estrecha relación entre la leptina, el peso y el índice de grasa corporal. Es posible que las mujeres obesas puedan tener alguna distorsión en los niveles de leptina, lo cual disminuye las posibilidades de una implantación adecuada del óvulo en el útero y, por tanto, disminuye la fertilidad
  •  Enfermedades de transmisión sexual. Aunque la mayoría de enfermedades de transmisión sexual, si son tratadas, no dejan secuelas importantes, hay que tener en cuenta que hay algunas, como la gonorrea y la infección por clamidias, que pueden causar esterilidad en la mujer. El principal problema de estas dos ETS (enfermedad de transmisión sexual) es que, en la mayoría de ocasiones, no presentan síntomas importantes, por lo que pueden pasar desapercibidas. El 40% de las mujeres que han sufrido gonorrea o infección por clamidias y no han sido tratadas a tiempo acaban por desarrollar una dolencia llamada Enfermedad Inflamatoria Pélvica, que provoca infección del útero, las trompas de Falopio y los ovarios pudiendo lesionar el aparato genital. Las cicatrices producidas pueden dificultar el paso del óvulo, a través de las trompas y, por lo tanto, impedir el embarazo. Muchas ETS pueden estar vinculadas indirectamente con la imposibilidad de tener descendencia, pero solo dos microorganismos han demostrado tener efectos directos sobre la fertilidad después de la infección genital: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. (OMS, 1995).
  •  Abortos múltiples. Un aborto espontáneo es siempre una experiencia devastadora para las parejas que han estado tratando de concebir un bebé por mucho tiempo. A pesar de que el hecho de sufrir un aborto espontáneo puede ser sumamente angustiante, sufrir dos o más abortos espontáneos podría llegar a ser totalmente devastador y traumático para una pareja. Padecer abortos espontáneos múltiples es un signo de alerta que indica que se debe concertar una cita con un especialista en fertilidad para así tratar de resolver el problema. Del mismo modo, los abortos practicados sin demasiada pericia profesional pueden provocar en las mujeres esterilidad por la consiguiente mala cicatrización de la zona o al dejar restos del niño en el útero materno. Complicaciones que pueden surgir con los abortos son: endometritis que puede llevar a infertilidad y alta probabilidad de embarazos ectópicos.

Etiología de la infertilidad

Las causas de esterilidad/infertilidad pueden tener un origen múltiple, encontrándose dos o más causas en casi un 30% de los casos (no siempre hay una única causa)

A. Etiología femenina

  • Edad: la edad de la mujer se plantea como uno de los factores más importantes, ya que se sabe que la fertilidad comienza a disminuir a partir de los 35 años. La razón por la que se produce es debido a que en la mujer empiezan a aparecer cambios considerables en el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, lo que conlleva un descenso progresivo en la dotación folicular, así como una peor calidad ovocitaria. (2)
  • Alteraciones ováricas: el factor más frecuente de junto con las alteraciones tubáricas. Los trastornos de la ovulación representan por sí solos un 20-25% de las causas de esterilidad. Las causas de anovulación son múltiples, pero pueden agruparse en tres categorías según la OMS:

- Grupo I: incluye los hipogonadismos o fallos centrales caracterizados por anulación de la función del hipotálamo y de la hipófisis. Como consecuencia, los niveles de gonadotropinas son muy bajos y la actividad estrogénica inexistente. Incluye también un subgrupo de pacientes con niveles elevados de prolactina.

- Grupo II: incluye la anovulación disfuncional, también llamada anovulación crónica, que se caracteriza por una secreción asincrónica de gonadotropinas y esteroides, mientras que se mantiene los niveles de prolactina dentro de la normalidad. Estas pacientes presentan una gran variedad de trastornos menstruales que van desde la oligomenorrea y amenorrea a la fase lútea insuficiente. Son los casos más frecuentes de anovulación.

Cabe destacar el síndrome del ovario poliquístico (SOP). Este es la causa más común de ciclos anovulatorios y en él la mujer presenta una alteración ovárica que se caracteriza por múltiples folículos pequeños que no llegan a desarrollarse y ovular. Es característica la tríada de manifestaciones corporales: hirsutismo, obesidad y trastornos ovulatorios (sobre todo oligomenorrea), y las alteraciones bioquímicas: aumento de andrógenos y cociente LH/FSH superior a 2, cuando lo habitual es que sea al contrario. Se diagnostica mediante ecografía en la que se observan múltiples quistes ováricos que se distribuyen en la periferia del ovario.

- Grupo III: incluye el fallo ovárico en el que subyace la imposibilidad del ovario de responder al estímulo de las gonadotropinas debido a la falta de dotación folicular en los ovarios. Las gonadotropinas están elevadas y los estrógenos son inapreciables.

Para este grupo de pacientes casi la única opción terapéutica es la donación de ovocitos.

• Alteraciones tubáricas: son defectos anatómicos en las trompas que impiden su normal funcionamiento, que generalmente se deben a secuelas de procesos inflamatorios o infecciosos tales como enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), infecciones postaborto, puerperales, endometriosis…

• Alteraciones anatómicas del aparato reproductor: las más frecuentes son adherencias uterinas, pólipos y miomas endometriales.

• Alteraciones de la migración espermática debido a:

- Causa vaginal: vaginitis, endometritis, tabiques vaginales.

- Causa cervical: procesos infecciosos, alteraciones funcionales del moco cervical.

• Alteraciones sistémicas:

- Orgánicas: relacionadas con la neurohipófisis o las glándulas suprarrenales.

- Funcionales: alteraciones tiroideas, obesidad, abuso de drogas y tóxicos.

B. Etiología masculina

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la esterilidad masculina se clasifica en:

• Disfunción sexual o eyaculadora.

• Factor inmunológico.

• Anomalía congénita: criptorquidia, alteraciones genéticas, agenesia de vesículas seminales o conductos deferentes, u otras enfermedades congénitas.

• Lesión testicular adquirida.

• Varicocele.

• Infección de las glándulas sexuales.

• Alteración aislada del líquido seminal.

• Causa endocrina.

• Causa iatrogénica.

• Causa sistémica.

• Sin causa aparente.

Pruebas diagnósticas

Ante un posible caso de esterilidad, se debe realizar un estudio de fertilidad simultáneamente a ambos miembros de la pareja con el objetivo de identificar la posible existencia de uno o varios problemas que estén incidiendo en la capacidad de reproducción. No es infrecuente que durante la realización del estudio se descubran otras patologías a nivel sistémico en las que la esterilidad sólo sea una manifestación clínica de las mismas.

Diversas sociedades científicas, tales como la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), la SEGO y la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) en un intento de unificar criterios, consideran estéril a aquella pareja que no consigue un embarazo después de un año de coitos regulares. Otras sociedades científicas como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la ESHRE o la OMS indican que tiene que haber transcurrido al menos 24 meses de relaciones sexuales no protegidas. Por ello, se considera que el estudio de fertilidad debe iniciarse cuando las parejas no logran concebir tras un año de haber mantenido relaciones sexuales frecuentes y no protegidas. Dado que la edad de la mujer es un claro condicionante de su capacidad reproductiva, en mujeres mayores de 35 años, el estudio estará indicado al cabo de 6 meses. Aunque también hay que valorar circunstancias personales que puedan adelantar el estudio, tales como mujeres con ciclos menstruales irregulares o con periodos de amenorrea secundaria, y antecedentes de cirugía pélvica previa relacionada con patología uterina, patología tubárica o endometriosis.

En la primera visita se realizarán las siguientes pruebas:

• Anamnesis completa:

- Menarquia, fórmula menstrual y tipo de menstruación

- Enfermedades autoinmunitarias o endocrinopatías.

- Antecedentes de cirugía previa abdominal.

- Antecedentes obstétrico-ginecológicos (embarazos, partos o abortos previos, patología ginecológica, última revisión…).

- Métodos anticonceptivos utilizados.

- Frecuencia coital y disfunciones sexuales.

- Antecedentes familiares.

- Hábitos tóxicos: mayor riesgo de esterilidad en relación al tabaco,   alcohol, marihuana y cocaína.

• Exploración general:

- Calcular el índice de masa corporal (IMC)

- Signo de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné…

• Exploración ginecológica:

- Citología.

- Estudio ecográfico transvaginal para descartar anomalías genitales o pelvianas.

• Analítica general: bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, serología de rubéola, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B y C, y VIH.

• Perfil hormonal:

- Día 2-4 del ciclo: FSH, LH, 17-β-estradiol, TSH y PRL.

- Día 21-22 del ciclo: progesterona.

Existen tres parámetros diagnósticos que influyen principalmente en la posibilidad de conseguir un embarazo:

•  Confirmar la existencia de ovulación.

•  Corroborar la permeabilidad tubárica.

• Confirmar la presencia de una proporción suficiente de       espermatozoides morfológica y funcionalmente normales.

  • Confirmación de la ovulación

Una mujer en edad fértil con ciclos regulares tiene una alta probabilidad de ovular

• Determinación de progesterona plasmática en mitad de la fase lútea: es la prueba que presenta una mejor relación coste-eficacia. Se realiza una extracción sanguínea en el día 21 o 22 del ciclo en el caso de ciclo regular, y dos extracciones en los días 21 y 26 del ciclo o también una extracción cada 7 días hasta que se presente una nueva menstruación en el caso de ciclos irregulares. La curva de progesterona no es predictiva del estado funcional del endometrio, pero, en general se considera:

- Fase lútea adecuada: niveles de progesterona superiores a 15 ng/ml a los 6-7 días tras la ovulación.

- Fase lútea insuficiente: progesterona inferior a 10 ng/ml a los 6-7 días postovulación.

- Ciclo anovulatorio: progesterona menor de 3 ng/ml a los 6-7 días postovulación.

• Curva de temperatura basal: es el método más sencillo y barato, pero el menos fiable y más incómodo para las pacientes. Consiste en la toma de la temperatura, a ser posible rectal, a la misma hora y en estado basal de actividad durante al menos tres ciclos ovulatorios. Se fundamenta en el incremento de la temperatura por efecto de la progesterona en torno a 0,2 y 0,5 ºC entre las 48 horas previas y las 24 horas posteriores a la ovulación, manteniéndose durante 11 días. Presenta un bajo nivel de eficiencia por estar sometido a variaciones de temperatura por causas distintas a la ovulación.

• Pico de LH urinario: es un método sencillo pero de evidencia controvertida en la literatura científica, por lo que su uso se dirige más a la programación de coitos dirigidos o la determinación de picos prematuros de LH en los ciclos de inseminación artificial.

  • Confirmación de la permeabilidad tubárica

Se debe realizar una valoración de la morfología uterina y de las trompas de Falopio mediante:

• Histerosalpingografía (HSG): es el método de elección. Con ella se consigue la visualización fluoroscópica y radiológica de la cavidad uterina y de las trompas tras la inyección de un contraste opaco. En ocasiones puede ser molesta o dolorosa.

• Histerosonosalpingografía (HSSG): es una prueba alternativa a la HSG, que consiste en la visualización ultrasónica a tiempo real mientras se instilan bolos de solución salina o micropartículas de galactosa. Evita la radiación y es más sensible y específica para detectar patología. Se puede usar en pacientes alérgicas al contraste.

• Laparoscopia: es una alternativa complementaria de segunda elección. Será de primera elección sólo si existe sospecha clínica o ecográfica de patología pélvica susceptible de beneficio quirúrgico (adherencias, miomas, malformaciones…). Requiere anestesia general y tiene riesgo de complicaciones derivados de la misma tales como lesión ureteral, perforación vesical o intestinal o lesiones vasculares.

• Histeroscopia: sólo está indicada para la confirmación de la sospecha de patología uterina y su tratamiento después de haber realizado un estudio ecográfico o una HSG/HSSG.

  • Análisis del semen: seminograma y test de recuperación de espermatozoides móviles (REM)

El seminograma es una prueba diagnóstica que aportará datos sobre la función excretora testicular y la función de las glándulas sexuales accesorias. Para su realización son necesarias unas condiciones:

• Se recomienda una abstinencia sexual mínima de 36-72 horas y máxima de 7 días.

• La muestra debe obtenerse por masturbación, recogiéndose sólo una eyaculación.

• Para una evaluación adecuada de la calidad seminal se requerirá un mínimo de dos seminogramas separados entre 1 y 3 semanas y en caso de discrepancia, se recomendará repetirlo.

Los parámetros básicos a estudiar son:

• Parámetros macroscópicos: aspecto (líquido homogéneo opalescente de color blanquecino amarillento), licuefacción y viscosidad (inferior a 2 cm), pH (superior a 7,2) y volumen (mayor de 2 ml).

• Parámetros microscópicos: concentración (por encima de 20 millones de espermatozoides/ml), número total de espermatozoides y otras células (mayor de 40 millones de espermatozoides por eyaculado), motilidad (tipo a: movilidad rápida y progresiva; tipo b: movilidad progresiva lenta y perezosa; tipo c: movilidad no progresiva; tipo d: inmóvil), vitalidad espermática (superior al 75% de formas no teñidas mediante test de eosina-nigrosina), morfología y presencia o no de aglutinación (presencia de anticuerpos antiespermatozoides). En relación al resultado se puede establecer el diagnóstico de:

•  Hiperespermia o hipoespermia: volumen de eyaculado muy alto (mayor de 7 ml) o muy bajo (menor de 2 ml).

•  Oligozoospermia: baja concentración de espermatozoides.

• Criptozoospermia: muy pocos espermatozoides (menos de 100.000/ml).

• Azoospermia: ausencia absoluta de espermatozoides:

- Azoospermia secretora: por bloqueos en la maduración celular.

- Azoospermia obstructiva: la espermatogénesis está conservada.

• Astenozoospermia: poca movilidad de los espermatozoides (se considera normal un 50% de los espermatozoides con motilidad progresiva tipo a más tipo b, o bien un 25% de motilidad tipo a).

• Necrozoospermia: ausencia absoluta de movilidad.

• Teratozoospermia: baja proporción de formas normales.

• Infección: es indicativo un alto número de leucocitos.

• Alteraciones inmunológicas: la aglutinación espermática es indicativa.

Otra prueba diagnóstica es el test de supervivencia o capacitación espermática, en el que se evalúan los parámetros del seminograma junto con la supervivencia espermática y el movimiento de los espermatozoides en cultivo, con el objetivo de identificar el número real de espermatozoides con mejor movilidad. La capacitación espermática se define como los cambios fisiológicos que sufre un espermatozoide para adquirir la capacidad de fecundar un óvulo, que sucede cuando se encuentra atravesando el moco cervical. El resultado de la capacitación se denominar REM: recuento de espermatozoides móviles rectilíneospor mililitro de eyaculado. En función del número recuperado se determinará el tipo de técnica de fertilidad a utilizar: inseminación artificial, fecundación in vitro (FIV) o microinyección espermática.

Técnicas de reproducción asistida

Dentro de los diferentes tratamientos disponibles hay que elegir la técnica más adecuada proporcional al problema que presenta la pareja infértil. Con un claro conocimiento de los beneficios y los riesgos de la misma, así como las expectativas reales de éxito de dicha terapia según las características de cada pareja. El objetivo sería obtener la mayor cantidad de embarazos únicos en el menor número posible de intentos. (3)

Estimulación ovárica

La tendencia actual es realizar los tratamientos de reproducción asistida asociados a estimulación ovárica controlada (EOC) con la finalidad de obtener aquel número de folículos dominantes que maximicen los resultados de la técnica de reproducción elegida.

Los principales fármacos utilizados en el tratamiento de la infertilidad son los siguientes:

• Citrato de clomifeno (CC): es el tratamiento de primera elección en mujeres con oligoovulación o anovulación, por ser el método más sencillo y económico para la inducción de la ovulación. Es un agente inductor de la ovulación utilizado desde la década de los 60. El tratamiento con CC se complementa con coitos dirigidos y disminución del índice de masa muscular (IMC) en mujeres obesas. Se consiguen ovulaciones en el 57-91% de los casos y embarazos en el 25-76%.

Presenta algunas complicaciones como:

- Tasa del 10% de embarazos múltiples, sobre todo gemelares.

- Efectos secundarios derivados del efecto antiestrogénico: sofocos, cefaleas, cambios de humor, alteraciones visuales.

- Uso restringido a seis ciclos porque, según alguna literatura científica en controversia, un uso prolongado se relaciona a una posible asociación al cáncer de ovario.

• Menotropinas: las gonadotropinas exógenas constituyen la base de la estimulación folicular, sobre todo, la hormona foliculoestimulante (FSH), por lo que existen preparados disponibles, algunos de ellos asociados también a LH. Actualmente se dispone de tres tipos de preparados, que se administran vía subcutánea o intramuscular:

- Gonadotropina menopaúsica humana (HMG)

- FSH urinaria pura y ultrapura

- FSH recombinante

• Medicación coadyuvante:

- Análogos de la GnRh asociados a menotropinas: en la actualidad se ha señalado la utilidad de combinar análogos de la GnRh con las gonadotropinas para la inducción de la ovulación. Los análogos de la GnRh se unen a los receptores de ésta en la hipófisis y los bloquea, lo que produce una reducción en la secreción de FSH y LH que permite un preciso control de la estimulación ovárica.

- Metformina: su principal indicación es el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y la anovulación hiperandrogénica siempre que sea bien tolerada. Se trata de un fármaco antihiperglucemiante de la familia de las biguanidas de administración oral. Ha demostrado una reducción de los niveles séricos de andrógenos, una recuperación de la regularidad de los ciclos menstruales, un incremento de las tasas de ovulaciones espontáneas y una mejora en la respuesta al citrato de clomifeno.

A mayor cantidad de óvulos, mayor será la probabilidad de éxito de los tratamientos; sin embargo, no es una solución al envejecimiento ovárico, puesto que la estimulación ovárica tiene consecuencias negativas para la mujer (7). Las principales complicaciones de la estimulación ovárica son el síndrome de hiperestimulación, que puede ser mortal para las pacientes en tratamiento, y el embarazo múltiple.

Inseminación artificial conyugal

La inseminación artificial conyugal (IAC) es el procedimiento cuya finalidad es depositar el semen en el aparato genital femenino con el fin de facilitar el encuentro entre los espermatozoides y el ovocito sin que exista contacto sexual. Con frecuencia, se plantea como terapia previa a la fecundación in vitro.

Los espermatozoides se depositan directamente en la cavidad uterina (inseminación intrauterina) evitando así cualquier obstáculo y reduciendo el recorrido hasta el lugar de la fecundación. En la inseminación sólo se depositan espermatozoides con motilidad progresiva obtenidos mediante un seminograma con REM (un REM mayor de 5 millones/ml es suficiente para indicar la IAC).

El semen puede ser fresco o criopreservado (almacenamiento de eyaculados previo a realizar un tratamiento que comprometa la fertilidad del varón como la quimioterapia o la vasectomía).

Este procedimiento está indicado en los siguientes casos:

• Alteraciones leves o moderadas del semen.

• Alteraciones en el volumen del eyaculado.

• Alteraciones de la viscosidad.

• Oligoastenospermia (poca cantidad y/o movilidad de los espermatozoides que da lugar a una escasa penetración en el moco cervical).

• Alteraciones del cuello uterino (anomalías orgánicas del cuello, producción insufi ciente de moco…).

• Esterilidad de origen desconocido.

• Presencia en el semen o en el moco cervical de anticuerpos antiespermáticos: la existencia de estos anticuerpos en el plasma seminal bloquea la movilidad de los espermatozoides; con la inseminación se depositan sólo los espermatozoides que se han separado previamente del plasma seminal.

• Otras indicaciones: SOP, endometriosis no graves, factor tubárico unilateral.

Todas las pacientes se someten a un tratamiento previo de estimulación de la ovulación con gonadotropinas con el objetivo de asegurar la ovulación y de disponer de más de un óvulo. A su vez, se realiza un seguimiento ecográfico seriado.

Se lleva a cabo en el momento más cercano a la ovulación. Para determinar el momento de la ovulación con la máxima exactitud son imprescindibles los controles ecográficos seriados.

Es una práctica rápida y sencilla que no precisa ingreso ni anestesia.

Tras la IAC, la paciente permanece en reposo unos 15 minutos. Ese día se recomienda vida tranquila y no mantener relaciones sexuales.

Con la IAC existe un riesgo de aborto espontáneo del 15%, de embarazo ectópico y de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) del 1%, y de embarazo múltiple del 15-20%

Figura 1: Técnica de inseminación artificial.

En: Competencias Transversales de la Matrona. Fuden.

Inseminación artificial con semen de donante

La técnica de inseminación artificial con semen de donante (IAD) es la misma que la descrita en el apartado anterior con la diferencia de que el semen utilizado proviene de un banco de semen, donde se realiza la crioconservación del mismo, manteniendo el anonimato del donante y permitiendo una mejor selección de un donante para la mujer al disponer de varias muestras de semen simultáneamente, lo que facilita la consecución de gestaciones subsiguientes con el semen del mismo donante.

La IAD está indicada en los siguientes casos:

• Azoospermia en la que no se obtienen espermatozoides de los testículos.

• Evitar la transferencia de enfermedades genéticas. Incluye las enfermedades con carácter dominante que no se pueden diagnosticar mediante diagnóstico genético preimplantacional.

• Mujer con deseo reproductivo sin pareja masculina.

• La indicación por incompatibilidad Rh es hoy en día excepcional, ya que la administración de gammaglobulina anti-D reduce el riesgo de sensibilización al factor Rh.

Los resultados de la IAD dependen de varios factores:

• Crioconservación de semen: cuando se congela y descongela una muestra de semen, un gran número de espermatozoides aparece dañado y es, por tanto, afuncional. El efecto más evidente que ejerce la congelación es la pérdida de movilidad. El momento de la inseminación con semen descongelado es crítico para asegurar que los espermatozoides se depositan lo más cerca posible al ovocito en el momento de la ovulación.

• Calidad del semen: se acepta que la cifra adecuada de espermatozoides móviles para un ciclo de IAD sea al menos de 5 millones.

• Diagnóstico femenino: la tasa de gestación con IAD disminuye a partir de los 35-37 años y, sobre todo, a partir de los 40 años.

• Tipos de inseminación: la IAD intracervical es menos eficaz que IAD intrauterina.

• Ciclo espontáneo o estimulado: las tasas de gestación son significativamente mayores en ciclos estimulados. Asimismo, es más eficaz la estimulación con gonadotropinas que con citrato de clomifeno. La decisión de realizar una IAD con gametos donados es compleja, por lo que las parejas deben tener apoyo psicológico cuando precisen del uso de esta técnica.

La inseminación con donante de esperma se ha analizado en función de la edad dela mujer. Cuando los datos se reparten por edades disminuye la eficacia desde 87% para el grupo de 20-29 años, a un 77% a la edad de 30-34 años, un 76% para edades entre 35-37 años, un 66% para las de 38-39 y un 52% para las edades de 40-45 .(7)

Fecundación in vitro

La fecundación in vitro (FIV) es una técnica por la que la fecundación de los ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la madre (en laboratorio) con el fin de obtener un número apto de embriones disponibles para transferir posteriormente al útero materno. El primer nacimiento obtenido mediante FIV tuvo lugar en 1978. Las indicaciones de la FIV se clasifican en función de la existencia o no de esterilidad (es decir, indicaciones por esterilidad e indicaciones en ausencia de esterilidad):

• Indicaciones por esterilidad:

- Patología tubárica.

- Endometriosis: enfermedad que con frecuencia se asocia a la esterilidad.

- Esterilidad masculina: la FIV requiere menos espermatozoides que la fecundación in vivo. Los casos de azoospermia o esterilidad masculina grave se tratan a través de microinyección citoplasmática de espermatozoides (ICSI), que se desarrollará más adelante.

- Esterilidad idiopática: no se detecta en el estudio diagnóstico a ambos miembros de la pareja ninguna alteración que justifique la esterilidad.

- Fracaso de tratamientos menos agresivos.

• Indicaciones en ausencia de esterilidad:

- Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): esta técnica permite distinguir los embriones “normales” genéticamente de los defectuosos entre los obtenidos mediante un ciclo de FIV, permitiendo la transferencia selectiva de los embriones normales. Cuando los progenitores son portadores de alteraciones cromosómicas, esta técnica faculta la identificación de los cromosomas sexuales y de determinados autosomas, pudiéndose identificar el sexo del embrión lo que tiene valor para enfermedades ligadas al sexo como la hemofilia y las alteraciones de la dotación cromosómica como las aneuploidías. Por otro lado, permite identificar mutaciones genéticas causantes de alteraciones congénitas como la fibrosis quística.

Recientemente se ha desarrollado el método que facilita seleccionar un embrión sano e histocompatible con un hermano afectado de enfermedad. De esta forma, tras el parto, las células madre del cordón podrían utilizarse para el tratamiento del hermano.

- Parejas serodiscordantes (mujeres seronegativas con parejas VIH positivas): mediante el “lavado de espermatozoides”, que consiste en diversas centrifugaciones del semen y separación del líquido seminal y las células inmóviles, comprobando posteriormente que han quedado libres de partículas virales. Actualmente se utiliza la técnica ICSI, puesto que el uso de un espermatozoide lavado por ovocito minimiza el riesgo de contagio.

La metodología de la FIV se divide en dos procesos:

  1. Captación de ovocitos: tras la estimulación ovárica, se procede a la aspiración folicular por punción transvaginal ecoguiada de aquellos folículos con diámetro superior a 12 mm.

Figura 2: Punción folicular

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Se realiza de manera ambulatoria y puede practicarse con anestesia local y epidural o bajo sedación endovenosa, quedando en observación de 30 minutos a 4 horas para el control de constantes, tolerancia a líquidos…

Tras la prueba se efectúa una ecografía para valorar la hemorragia peritoneal.

  1. Transferencia embrionaria (TE): tras la fecundación de los ovocitos y la posterior división de cigotos en el laboratorio (división en blastómeros en placas de Petri), se lleva a cabo la TE, que consiste en pasar una cánula por el canal cervical y depositar los embriones de mejor calidad (mejor morfología y más adecuada cronobiología) en la cavidad uterina. La transferencia se realiza bajo control ecográfico abdominal y debe ser rápida, si es posible en unos 30 segundos, porque los cambios de temperatura y la permanencia en un escaso volumen de medio de cultivo pueden influir negativamente al embrión.

Figura 3: Fecundación in vitro (FIV)

En: Competencias Transversales de la matrona. Fuden.

Mediante la FIV se pueden obtener varios embriones. En España, la Ley sobre técnicas de reproducción humana asistida establece que no deben transferirse más de tres embriones, por lo que en la práctica general se transfieren uno o dos embriones. El resto de embriones originados se puede conservar durante periodos prolongados mediante su congelación con un agente crioprotector para realizar otra transferencia posterior tras su descongelación. La transferencia se realiza a los 2-3 días pospunción y la paciente debe permanecer en reposo en decúbito supino unas horas. Se le administran inyecciones de progesterona para ayudar en el proceso de implantación.

Microinyección citoplasmática de espermatozoides

La microinyección citoplasmática de espermatozoides (ICSI, del inglés Intracytoplasmic Sperm Injection) es una variedad de la FIV utilizada cuando la pareja presenta una esterilidad por factor masculino grave (recuento espermático muy bajo, mala motilidad o alto índice de anomalías espermáticas).

Otras indicaciones son los casos con fallo de fecundación en intentos previos, la esterilidad idiopática o parejas serodiscordantes.

Esta técnica consiste en la inyección intracitoplasmática de un único espermatozoide en cada ovocito. El resto del proceso es similar a una FIV. El problema de la ICSI es decidir cuál es el límite en las características seminales para decidir realizar una FIV clásica o una ICSI. Actualmente, cuando se inicia un tratamiento de reproducción, el objetivo es conseguir una fecundación en las mejores condiciones posibles, ya que un fallo en la misma supone un importante problema psicológico para la pareja; este hecho hace que posiblemente se sobredimensione el uso de la ICSI.

 

Figura 4: ICSI

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Las tendencias de los últimos años se centran en la reducción del número de embriones transferidos al útero materno, ya que el riesgo de sufrir un nacimiento prematuro extremo (<28 semanas) es tres veces mayor en gemelos. Una de las complicaciones frecuentes de los embarazos múltiples es la reducción del crecimiento intrauterino. (7)

Los resultados de las técnicas FIV e ICSI muestran una disminución de la eficacia de alrededor de un 33% en los grupos de edad entre 30 y 39 años a un 13% a los 40-44 años y un 1% a partir de los 45 años. (7)

Donación de ovocitos

La donación de ovocitos es una técnica de reproducción asistida en la que se aporta un gameto femenino por una mujer distinta a la que recibirá el embrión resultante de la fecundación. Las tres indicaciones más habituales actualmente son la edad de las pacientes, una baja respuesta a la estimulación con gonadotropinas y el fallo ovárico prematuro.

La Ley sobre técnicas de reproducción humana asistida establece varias condiciones para poder ser donante de ovocitos:

• Edad comprendida entre 18 y 35 años.

• La donación debe ser anónima, sin ánimo de lucro y realizada mediante contrato formal entre la donante y el centro autorizado.

• Buen estado psicofísico.

• Historial negativo para enfermedades de transmisión genética y enfermedades infecciosas: VIH, hepatitis B, hepatitis C,  sífilis, estudio de herpes y Chlamydia.

Las tasas de gestación mediante esta técnica son las más elevadas frente a otro tipo de procedimientos, la dificultad radica en la sincronización entre el proceso ovulatorio de la donante y el desarrollo endometrial de la receptora.

Además, no hay que olvidar que la donación de ovocitos es el tratamiento de reproducción asistida que presenta una mayor implicación de aspectos psicosociales.

La tasa de éxito de las distintas técnicas de reproducción asistida depende de varios factores como son: la causa y tiempo de infertilidad, la edad de la mujer y el tipo de tratamiento que precisen. Actualmente, las técnicas que más se realizan son la inseminación artificial (IA) y la fecundación in-vitro/microinyección intracitoplasmática (FIV/ICSI).  Cada una de estas técnicas presenta un porcentaje de éxito distinto, así como una preparación específica y diferentes cuidados; la IA presenta una tasa de gestación del 12,4% en mujeres menores de 40 años y un 10,4% en mujeres que superan esta edad. En cuanto a la FIV/ICSI la tasa de éxito es superior, alcanzando hasta un 31,2% gestaciones por punción.

Impacto de la edad sobre la fertilidad

Son muchos los factores que afectan la fertilidad de una pareja, y la edad, uno de ellos, pasa a ser uno de los más estudiados por su importancia dentro de la vida moderna de las sociedades de nuestros países. Con esto, nos referimos principalmente a la decisión que toman las mujeres de retrasar su embarazo, sea para culminar sus estudios, adquirir estabilidad financiera o cualquier otro motivo que afecte en estas decisiones. Este aumento de edad está condicionado por la situación socioeconómica del país, ya que la mujer retrasa la búsqueda de un hijo hasta que su situación familiar y laboral es lo más estable posible

Diversos estudios subrayan que este hecho lleva consigo un progresivo descenso de la fertilidad y un incremento gradual de las complicaciones durante el embarazo, y de alteraciones en el desarrollo del hijo, y su futura fertilidad, si los óvulos envejecidos llegaran a ser fecundados.

Las pacientes de edades comprendidas entre finales de 30 y 40 años que desean embarazos han aumentado en los últimos años y el 20% de las mujeres inician la búsqueda de hijos después de los 35 años.

La confianza en que las técnicas de reproducción asistida solucionan los posibles problemas trae como resultado que cada vez son más las parejas que retrasan la edad de concepción de su primer hijo hasta después de los 30 años. Incluso, algunas mujeres han conservado sus oocitos congelados antes de los treinta años para acudir más tarde a las técnicas de FIV para su primer hijo. (8)

La influencia negativa de la edad sobre la fertilidad de la mujer se pone de manifiesto al analizar los datos clínicos de los programas de Reproducción Asistida. En los ciclos de Inducción de la Ovulación e Inseminaciones artificiales, tanto del cónyuge como con donante, las tasas de embarazo caían de 16% a 5% cuando comparábamos las pacientes menores de 35 años con las mayores de 40 años (4)

Es importante que las mujeres conozcan que la edad afecta, y mucho, la posibilidad de concebir y tener un niño sano. Igualmente, es importante que conozcan las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas que se ofrecen. Todos los análisis son válidos para explicar la importancia de la edad en la creciente pobreza reproductora de nuestra especie. Al margen del respeto por decisiones personales de cada pareja, debemos asimilar la magnitud del problema e intentar solucionar el mismo, sensibilizando a la sociedad y buscando mecanismos para lograr que parejas jóvenes no retrasen el deseo de embarazo a lograr un embarazo saludable.

Son muchos los estudios que demuestran las alteraciones que conlleva el envejecimiento sobre los ovarios, igualmente sobre el eje hipotálamo-hipófisis-gónada, y por otro lado, a medida que las mujeres se acercan a la treintena, aumenta la posibilidad de algunas enfermedades que pueden afectar la fertilidad, como la endometriosis y la exposición a factores ambientales, ocupacionales o infecciosas, que pueden alterar la misma.

El envejecimiento, en sí mismo, afecta la fertilidad; mencionando el envejecimiento del sistema reproductor como un factor y el aborto espontáneo, otro. Es aceptado de forma mundial, que la fertilidad de la mujer disminuye gradualmente a partir de los 35 años, pasándose una fecundidad mensual de 8% a un 3% a los 38 años. A esta edad, el porcentaje de mujeres definitivamente estériles puede llegar a un 50%.

El factor masculino, en general, se creía no se alteraba hasta muy pasados los 50 años, sin embargo en un estudio reciente, se introduce la edad paterna ≥40 años como un factor de riesgo para infertilidad (4). Este análisis retrospectivo, donde se estudiaron los registros de países como Dinamarca, Italia, España y Alemania, se realizó en base a 6188 mujeres, las cuales se dividieron por grupos de edad así como su pareja y se evidenció que las mujeres jóvenes con parejas mayores de 40 años tenían más riesgo de infertilidad que los otros grupos. Otros estudios han demostrado que la edad de la mujer afecta directamente a la capacidad de concebir a lo largo de los años, mientras que la edad del varón sólo afecta cuando la mujer es mayor de 35 años, lo que confirma que la capacidad reproductiva de una pareja está determinada principalmente por la edad de la mujer.(7)

En 2013, Gonzalo y cols (5) realizaron una revisión para determinar hasta que edad una mujer puede, espontáneamente y con sus propios óvulos, concebir y tener un parto. La edad máxima encontrada en la literatura es de 52 años.

Según Garcia Velasco y cols, 2012(4), la tasa de embarazo por FIV disminuye cuando los ovocitos son añosos; sin embargo, cuando los embriones son procedentes de ovocitos de mujeres jóvenes y transferidos en mujeres jóvenes y añosas, las tasas de embarazo fueron similares. Las altas tasas de gestación y embarazo conseguidas en mujeres añosas que recibieron ovocitos donados de mujeres jóvenes nos sugiere que los factores uterinos no intervienen en la caída de la fecundidad con la edad. Con ovocitos donados se logran tasas de gestación mayores del65% y tasas de implantación alrededor del 40%

Al analizar los ciclos de FIV, las pacientes de más edad presentaban tasas de cancelación por mala respuesta más elevadas, niveles más bajos de estradiol y se recuperaron menos ovocitos de ellas. A pesar de esto, las tasas de fecundación no mostraron diferencias significativas, pero si había diferencias en el número total de embriones disponibles para transferir o congelar. Igualmente, las tasas de embarazo y de implantación empeoraban de forma significativa y progresiva a medida que la edad de la paciente avanzaba.

Hoy podemos confirmar la implicación de la calidad ovocitaria y su relación directa con la edad materna en el resultado del desarrollo embrionario, lo que sugiere aplicar técnicas como el DGP para la evaluación cromosómica de embriones en mujeres añosas, así como aconsejar la donación de ovocitos que han probado ser igual de efectivos que con ovocitos propios de mujeres jóvenes. Según los datos auditados publicados por IVI España en 2011, en ciclos de DGP en pacientes añosas comparados con ciclos de mujeres jóvenes a las cuales se le realizó DGP, el porcentaje de embriones anormales es de 67,1%, el doble a series descritas en mujeres jóvenes, que ronda el 33,3% (4)

La causa subyacente que relaciona la infertilidad en la mujer con el aumento de la edad, es posiblemente el envejecimiento de sus óvulos, ya que su maduración se realiza siguiendo su reloj biológico. (7) Al inicio de la vida fetal, se producen por mitosis un total de 6-7 millones de oogonias, y desde este momento se inicia la disminución paulatina hasta que al inicio de la pubertad sólo se cuenta con 300,000 de éstas. Son los restantes 35-40 años fértiles, en los cuales sólo 400-500 óvulos serán ovulados, en los que se pierde progresivamente la dotación folicular. La fertilidad femenina comienza a declinar muchos años antes del inicio de la menopausia, a pesar de la continuidad de ciclos ovulatorios regulares. Existe un proceso de reducción de las células germinales, que persiste durante toda la vida reproductiva de la mujer. En la segunda mitad de los treinta se inicia la transición perimenopáusica. La edad en la cual ocurre la menopausia refleja muy seguramente la depleción completa de la dotación folicular ovárica. El número de folículos ováricos (reserva ovárica) y la calidad de los oocitos van disminuyendo con la edad. (4)

En conclusión, la fecundidad femenina tiene un estricto reloj biológico por lo que la edad tiene una marcada influencia en la infertilidad, debido fundamentalmente al envejecimiento de los oocitos y a la disminución de la reserva ovárica.

Riesgos del embarazo por la edad

El retraso de la maternidad se ha convertido en un fenómeno común en el mundo desarrollado como resultado de factores sociales, educacionales y económicos (6). Es muy importante evaluar la relación que existe entre la edad de la paciente y los riesgos del embarazo por la edad.

Asociado con el incremento de la edad de las mujeres hay una clara disminución de la fecundidad, lo que puede ser obviado mediante la donación de ovocitos. Es así como la tasa de embarazo en mujeres receptoras de ovocitos donados es básicamente independiente de la edad de la receptora.

El incremento actual del embarazo en la edad avanzada conlleva un mayor riesgo para la mujer durante la gestación, provocado, entre otros factores, por una incidencia superior de enfermedades preexistentes a la que se añaden los cambios fisiológicos propios del embarazo en todos los sistemas del organismo que ponen a prueba sus reservas corporales y que empeoran el pronóstico y los resultados de la gestación y además, traen como consecuencia una mayor probabilidad de muerte materna y perinatal(6,10). El aumento de la edad materna se asocia con un aumento de las tasas de enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad, etc. (5) 

A raíz de todos los avances que se producen, se van generando nuevas ideas y una de éstas es el asesoramiento genético a las parejas. Éste debe incluir la discusión del incremento de aneuploidías, aborto espontáneo y las complicaciones obstétricas asociadas a edad materna avanzada. Se deben incluir en este asesoramiento el aumento de la tasa de cesáreas, hipertensión y diabetes gestacional.

Los embarazos logrados en mujeres de 40 años y más tienen un riesgo inherente de aborto espontáneo que bordea el 50%, explicado principalmente por aneuploidías embrionarias (monosomías y especialmente trisomías), en concreto para los cromosomas 13, 18 y 21, como consecuencia de gametos anormales, provenientes, la mayoría de las veces, de la madre (3). El riesgo de aborto espontáneo clínicamente reconocido aumenta de alrededor del 10% antes de los 30 años, al 18% a los 30-39 años y al 34% a los 40-45 años (7).

La edad ejerce una acción negativa sobre la calidad ovocitaria, aumentando la incidencia de degeneración cromosómica y de alteraciones meióticas de los ovocitos (4). Trabajos más recientes confirman que casi el 80% de los ovocitos de una mujer de 40 años ya son aneuploides (9)

La tasa de anomalías citogenéticas clínicas en nacidos vivos aumenta de 1:500 nacidos en mujeres<30 años a 1:270 a los 30 años, 1:80 a los 35 años, 1:60 a los 40 años y 1:20 a los 45 años (4). En 2008 según Assisted Reproductive Technology Success Rates, el porcentaje por edad de embarazos clínicos (saco gestacional visto por sonografía) que falló en resultar en un niño nacido era de 14% en menores de 35 años, 19% en aquellas de 35-37 años, 25% en aquellas de 38-40 años y 40% en las mayores de 40 años (4).

En 2013, Garcia y cols (6), publicaron un estudio retrospectivo y analítico sobre los riesgos del embarazo en las gestantes mayores de 35 años, se concluyó que fueron más frecuentes en el grupo de gestantes con edad avanzada el tabaquismo, el peso corporal excesivo, la hipertensión arterial crónica y la amenaza de parto pretérmino. La mayoría de los autores  concuerdan que el hábito de fumar perjudica mucho más a las gestantes de edad avanzada que  a las jóvenes. Así como el predominio de la obesidad en mujeres de mayor edad,  que se relaciona con un incremento de complicaciones durante el embarazo, particularmente desórdenes hipertensivos y diabetes mellitus pregestacional o gestacional, que a su vez provocan efectos negativos en la madre y el feto.

Otro estudio realizado en 2012, con el objetivo de determinar si la mayor morbilidad maternofetal tenía relación con la donación de ovocitos o con las características propias de la edad de las pacientes y la elevada tasa de embarazos múltiples, se realizó un estudio retrospectivo sobre la evolución obstétrica y perinatal de tres grupos de población: pacientes que quedaron gestantes mediante técnicas practicadas con ovocitos propios, pacientes gestantes tras donación de ovocitos y un grupo control de embarazos espontáneos. Al realizar un análisis de regresión comparando las complicaciones entre el grupo de pacientes con ovocitos propios y donados, se observa que en la mayoría de los casos la incidencia de complicaciones fue significativamente superior en los grupos con técnicas de FIV, respecto a las gestaciones espontáneas. (4)

En 2014, Donoso y cols (10) determinaron en una investigación que el rango de edad materna de menor riesgo de mortalidad fetal era entre los 20-29 años, neonatal e infantil entre los 25-34 años, y materna en menores de 30 años, siendo el grupo de mujeres entre 20-29 años las que concentran el menor riesgo de mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil. Las mujeres de 40 o más años presentaron las tasas más altas de mortalidad materna, fetal, neonatal e infantil.

Recientemente ha sido publicado un estudio que recoge que los hijos de padres de edad avanzada tienen un riesgo aumentado de enfermedades; especialmente cáncer. Las hijas de madres mayores tienen más riesgo de cáncer de mama y los hijos de padres mayores de cáncer de próstata, diabetes y desordenes del desarrollo neuronal; concretamente autismo, desorden obsesivo-compulsivo, esquizofrenia, desorden bipolar y tartamudez. Y muestra que la causa no es atribuible solo a falta de disyunción o reordenaciones cromosómicas, sino al envejecimiento natural de los gametos con el paso del tiempo. (9,11)

Todos los estudios revisados comprueban el mayor riesgo materno y perinatal en mujeres de 35 o más años. Los grupos de mayor edad se asocian significativamente a un aumento en la probabilidad de presentar complicaciones obstétricas y perinatales (12). De ahí la necesidad de que, a la mujer de edad avanzada  que desea embarazo, se le proporcione una asistencia encaminada al control preconcepcional mediante la promoción de estilos de vida saludables y al seguimiento estricto e individualizado de la atención prenatal de este grupo de riesgo. (6)

LA ENFERMERÍA EN LA INFERTILIDAD

En los últimos años los datos epidemiológicos reflejan que en España hay un incremento de los problemas de fertilidad en las parejas, posiblemente derivado de múltiples factores fisiológicos, ambientales y sociodemográficos. El estudio de la pareja infértil es un proceso largo y complejo que implica el enfoque de ambos miembros de la pareja para determinar las posibles causas que contribuyen al problema, y la aplicación de uno o varios tipos de tratamiento, con frecuencia por un periodo de meses o incluso años, y con  intervenciones complejas que pueden afectar a la salud y estilo de vida de quienes las precisan. Esto representa para la pareja una gran carga emocional y económica, que se agrega a los problemas sociales asociados con la infertilidad. Según datos recogidos en el Libro Blanco de la Infertilidad 8 de cada 10 parejas, no comienzan o comienzan pero no continúan con los tratamientos de fertilidad y esto se debe, según sus testimonios, al estrés emocional que les produce y que además, es mayor cuanto más complicada y prolongada es la técnica que reciben. Esta situación requiere una buena relación con del equipo médico con los pacientes, considerando no sólo los aspectos biológicos, sino también los psicológicos y sociales. Desde el punto de vista personal, la infertilidad a menudo se acompaña de una sensación de culpa al no lograr una gestación y haber pospuesto la maternidad hasta edades mayores. Suelen también culparse al determinar la causa de la infertilidad en alguno de los dos miembros de la pareja. El equipo de tratamiento, y en especial el de enfermería, debe tratar de evitarles esa angustia.

La sociedad sigue considerando la infertilidad como un tabú. La mayoría de los pacientes ocultan su problema a los familiares y conocidos, por la presión que sienten desde el exterior con respecto a la búsqueda de descendencia. El no querer hablar del problema hace que la carga emocional sea llevada en privado dentro de la pareja, lo que en ocasiones, pone en riesgo su armonía y estabilidad. La enfermería debe animar a exteriorizar el problema con alguien de confianza.

Múltiples estudios confirman que en el curso del tratamiento, ambos miembros, y en especial la mujer, tienen una elevada incidencia de síntomas de ansiedad, depresión, angustia, irritabilidad e impotencia. La necesidad de constantes visitas al médico, estudios transvaginales, toma de muestras de sangre y semen, sedación a analgesia y procedimientos quirúrgicos, todo ello sumado a la ansiedad por los resultados, la decepción por las pruebas de embarazo negativas, y el gasto de grandes cantidades de dinero, hacen que el estrés se haga muchas veces insostenible. Consecuencias como separaciones matrimoniales, suspensión y abandono del tratamiento, o resignación a no tener hijos, son bastantes comunes entre las parejas infértiles. A todo esto se agregan los dilemas éticos, morales, religiosos y legales que en muchas ocasiones surgen al tener que tomar decisiones sobre embriones. Es muy importante que los pacientes entiendan los procedimientos, horarios, sus molestias, posibles efectos secundarios y complicaciones. Para ello es esencial el papel de la enfermería. Una información correcta y completa ofrecida por la enfermera, aclarando las dudas de la pareja, ayudando a decidir la conducta que se seguirá, ayudar a tolerar mejor el uso del tratamiento y sus resultados. Así mismo se debe ser muy respetuoso al realizar los procedimientos pertinentes.

Aunque no se ha demostrado que el factor emocional sea una causa de infertilidad, sí está claro que el éxito del tratamiento depende, en parte, de la buena disponibilidad y la continuación del tratamiento indicado.

El trato de la pareja infértil por parte del personal de enfermería es un aspecto fundamental. Mostrar una actitud comprensiva de los sentimientos y las quejas, dedicar el tiempo necesario a escuchar y conversar con la pareja, y recomendarle cuando corresponda tomarse un tiempo de descanso.

Es importante que el personal de enfermería tenga conocimientos e información de todos los procedimientos, ya que muchas veces son la persona a quien acuden los pacientes para aclarar dudas o buscar apoyo y consejo, y su conducta puede influir en la pareja tanto para bien como para mal. En cada parte del proceso, en la sala de espera, en la consulta, en la habitación, y en el quirófano, el personal de enfermería es el encargado de explicar y guiar a los pacientes. Debe estar pendiente de que todos los pacientes completen los requisitos necesarios para el tratamiento y de organizar las pruebas solicitadas. Es su responsabilidad la administración de tratamientos y las indicaciones médicas hasta que los pacientes abandonan el centro sanitario.

Los principales diagnósticos enfermeros, según la taxonomía NANDA, que encontramos en la mujer infértil son los siguientes:

  • 00095 Insomnio, Trastorno del patrón de sueño.
  • 00097 Déficit de actividades recreativas.
  • 00126 Conocimientos deficientes, disposición para mejorar los conocimientos.
  • 00083 Conflicto de decisiones.
  • 00136 Duelo.
  • 00177 Estrés por sobrecarga
  • 00152 Riesgo de impotencia, Desesperanza.
  • 00120 Baja autoestima situacional. Riesgo de baja autoestima situacional.
  • 00063 Procesos familiares disfuncionales.
  • 00065 Patrón sexual ineficaz.
  • 00148 Temor, Ansiedad.
  • 00069 Afrontamiento ineficaz
  • 00060 Interrupción de los procesos familiares

Los profesionales de enfermería somos indispensables durante todo el proceso y  debemos estar muy atentos a estas parejas, ya que esto crea grandes problemas psicológicos que hay que intentar evitar o disminuir, ya que esto también influye en gran medida en la capacidad reproductiva de la pareja. (17)

El cuidado que la enfermera puede prestar a las mujeres con estas alteraciones, dado que el enfoque de dicho cuidado suele realizarse desde la perspectiva biopsicosocial, puede mejorar la salud percibida por la mujer. (18)

Enfermería presta cuidados continuados durante todo el proceso que los pacientes afrontan tras descubrir su discapacidad reproductiva.

Las intervenciones enfermeras más frecuentes son:

  • Labor educativa sobre salud sexual y reproductiva
  • Orientar estudio de infertilidad a parejas con riesgo
  • Explicar los procedimientos e intervenciones que se llevan a cabo. Definir las técnicas más utilizadas.
  • Prestar cuidados integrales a través de educación para la salud.
  • Brindar apoyo emocional a la pareja y a la familia.
  • Ofrecer información objetiva y pertinente a las necesidades específicas de la pareja, lo cual proporciona tranquilidad.
  • Explicar la importancia de la necesidad de buscar y colaborar con personas que les brinden ayuda.
  • Ayudar a elevar la autoestima individual y explicar su importancia para el buen funcionamiento familiar.
  • Enseñar la importancia de comunicar sus inquietudes y preocupaciones a familiares, amigos y profesionales de la salud.
  • Alentar a la pareja a exteriorizar la angustia y el temor que ocasiona el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Proporcionar toda la información necesaria acerca de su proceso de diagnóstico y tratamiento, así como de los beneficios y riesgos de someterse a exámenes complementarios, etc.
  • Ayudar a la pareja a identificar la información que más le interesa y necesita obtener.
  • Valorar la comprensión que tiene la pareja del proceso de diagnóstico y tratamiento que enfrentarán.
  • Alentar a que acepten sus limitaciones y las de su pareja en cuanto a fertilidad.
  • Explicar la importancia de la realización de complementarios y pruebas especiales, así como la preparación que lleva cada una.
  • Ofrecer educación sanitaria sobre importancia de hábitos dietéticos saludables y del cumplimiento de la dieta y ejercicio
  • Adoptar una actitud tranquila y optimista que brinde confianza y seguridad.
  • Alentar una actitud de esperanza objetiva para enfrentar los sentimientos de desesperación.
  • Ofrecer psicoterapia de apoyo.

CONCLUSIONES

El embarazo en edades tardías es una condición que ha aumentado en los últimos años. La edad avanzada conlleva un descenso progresivo de la fertilidad, originado, fundamentalmente por el envejecimiento de los óvulos en la mujer. Con la edad, disminuye el número de folículos ováricos y la calidad de los oocitos. De modo que la edad de la mujer condiciona definitivamente la capacidad reproductiva.

El riesgo de aborto espontáneo y aneuploidías se encuentra incrementado con la edad. También existe un  mayor riesgo materno y perinatal en mujeres gestantes de edad avanzada con un aumento en la probabilidad de presentar complicaciones obstétricas y perinatales.

BIBLIOGRAFÍA

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