ICTUS

De la Puente Castillo, Elena Diplomada en Fisioterapia por la Universidad Alfonso X El Sabio, Madrid.


STROKE

 

RESUMEN

Cada seis minutos se produce un ictus en España, siendo la primera causa de muerte entre las mujeres españolas y la segunda en hombres.

Apoplejía, derrame cerebral, embolia, trombosis… todos estos nombres son con los que conocemos coloquialmente al ictus.

El término ictus procede del latín y significa golpe o ataque. En la lengua anglosajona es denominado stroke, ambos nos dicen lo mismo y describen la aparición brusca y súbita del proceso.

Es una enfermedad cerebrovascular que comienza de manera repentina, bien por la interrupción de flujo sanguíneo a una determinada zona o por la rotura de un vaso sanguíneo.

Palabras clave: Ictus, tipos, factores riesgo, manifestaciones, fases, secuelas, rehabilitación.

 

ABSTRACT

A stroke occurs every six minutes in Spain, being the leading cause of death among Spanish women and the second in men.

Apoplexy, stroke, embolism, thrombosis ... all these names are by which we colloquially know stroke.

  The term stroke comes from Latin and means hit or attack. In the Anglo-Saxon language it is called stroke, both tell us the same thing and describe the abrupt and sudden appearance of the process.

It is a cerebrovascular disease that begins suddenly, either by the interruption of blood flow to a certain area or by the rupture of a blood vessel.

Keywords: Stroke, types, risk factors, manifestations, phases, sequelae, rehabilitation.

 

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es revisar bibliográficamente artículos científicos de actualidad sobre accidentes cerebrovasculares lo más actualizados posibles plasmando desde la anatomía de un ictus hasta sus secuelas.

 

METODOLOGÍA

La metodología utilizada para la búsqueda de información para la realización de esta revisión bibliográfica se centró principalmente en artículos científicos recientes (del 2016 hasta la actualidad) de revistas médicas relacionadas con el tema principal que es el Ictus. Se ha utilizado buscadores de dichos artículos como Scielo, El Sevier, Google Scholar y, en menor medida, artículos de páginas web.

 

INTRODUCCIÓN

Los ataques al corazón y los accidentes cerebrovasculares suelen ser procesos agudos cuya causa principal suele ser obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro.

Las causas más importantes de cardiopatía y accidentes cerebrovasculares son ausencia de dieta sana, sedentarismo, el tabaquismo y el consumo de alcohol en exceso.

El síntoma más común del accidente cerebrovascular es la pérdida súbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas son: De entumecimiento en la cara, piernas o brazos; confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación; dolor de cabeza intenso de causa desconocida; y debilidad o pérdida de conciencia (1).

 

¿QUÉ ES EL ICTUS?

El ictus es una enfermedad cerebrovascular y se debe a la disminución u obstrucción del flujo sanguíneo. La cantidad de sangre que llega al cerebro no es suficiente y, como consecuencia, las células nerviosas no reciben oxígeno, dejando de funcionar. Al ictus también se le conoce como Accidente Cerebro Vascular (ACV), embolia o trombosis.

Esta enfermedad es más frecuente a partir de los 55 años y su riesgo aumenta proporcionalmente con la edad (2).

Válida sin barreras. Ictus e isquemias: Causas y tipos de ictus.

El ictus constituye el paradigma de enfermedad prevalente, potencialmente grave, de consecuencias evitables y cuyo pronóstico depende de la rapidez y efectividad en las actuaciones.

Según la naturaleza de la lesión cerebral distinguimos dos grandes tipos de ictus:

  • El ictus isquémico o infarto cerebral que está causado por una obstrucción de una arteria que irriga una parte de nuestro cerebro.
  • El ictus hemorrágico o hemorragia cerebral producido cuando una arteria de nuestro cerebro se rompe, lo que hace que la sangre salga fuera del vaso y se localice en el interior del cerebro, dañándolo (3).

A.K. Boehme, C. Esenwa, M.S.V. Elkind. Stroke risk factors, genetics and prevention.

 

TIPOS DE ICTUS

ICTUS ISQUÉMICO

El momento en que se desarrolla el ictus isquémico el flujo sanguíneo deja de portar oxígeno y glucosa a la neurona, motivo por el cual la célula sufre un proceso de apoptosis (4).

Es el más frecuente, representando el 85%, donde hablaríamos de accidente transitorio cuando dure menos de 24 horas los síntomas o de infarto cerebral si dura más de 24 horas. Los mecanismos de producción de un accidente cerebrovascular isquémico son dos: Por un trombo (al estrecharse los vasos sanguíneos, principalmente por placas de ateroma, se forma un trombo que obstruye dicho vaso, habitualmente arteria cerebral) o por una embolia (producido por un trombo que viene del corazón, denominado entonces émbolo).

DIAGNÓSTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO MEDIANTE EL SISTEMA TOAST Y CCS

En la década de los 90 se crea el método TOAST para clasificar los accidentes cerebrovasculares isquémicos según su etiología, apareciendo así en 2007 el sistema CCS refinando dicha clasificación (5).

La clasificación TOAST diferencia los siguientes subtipos etiológicos:

  • Ateroesclerosis de grandes arterias (émbolo arteria-arteria, aterotrombosis).
  • Cardioembolismo (fuente mediano-alto riesgo).
  • Enfermedad de pequeño vaso (infarto profundo. Lacunar).
  • Infarto por otra etiología determinada (por ejemplo, una disección)
  • Infarto de etiología indeterminada:
    1. Dos o más causas identificadas
    2. Evaluación negativa.
    3. Evaluación incompleta.

La clasificación CCS identifica los múltiples potenciales mecanismos que producen el accidente cerebrovascular isquémico (6):

  • Cardioaórtica.
  • Aterosclerosis de arterias grandes.
  • Oclusión de la arteria pequeña.
  • Otras causas determinadas.
  • Causas indeterminadas.

 

ICTUS HEMORRÁGICO

Se divide en dos tipos, dependiendo la zona donde se produce la rotura del vaso a la que se debe la hemorragia:

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Se produce por la rotura de un vaso a nivel intracerebral debido a un traumatismo o a una anomalía de los vasos sanguíneos, ocupando así la sangre al parénquima encefálico.

D.B. Hoch. Hemorragia intracerebral.

 

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

El mecanismo de producción de hemorragia subaracnoidea más frecuente suele ser el traumatismo produciéndose laceraciones o contusiones tanto corticales, de arterias o venas donde se produce una extravasación hacia el espacio subaracnoideo.

La causa más frecuente no traumática es el aneurisma intracraneal (7).

Fairview. Sangrado de aneurismas cerebrales.

 

ESCALAS DIAGNÓSTICAS DEL ICTUS

Estas escalas son escalas necesarias tanto para diagnóstico del ictus como para su tratamiento o derivación a una unidad especializada, siempre y cuando no se emplee excesivo tiempo en aplicarlas a pesar de estar diseñadas para lo contrario.

A continuación, se describen las escalas más utilizadas:

FAST (Face Arm Speech Test)

Los criterios utilizados en esta escala valoran la falta de fuerza en brazos, cara y alteraciones del lenguaje.

Tienen un alto valor predictivo para aquel personal tanto sanitario como no sanitario que establecen un primer contacto con el paciente para comenzar una rápida actuación ante el posible ictus. A pesar de este alto valor predictivo también de lugar a fallos (8).

CPSS (The Cincinnati Prehospital Stroke Scale)

Esta escala valora la presencia de uno o varios de estos síntomas: Dificultad para hablar, falta de simetría facial, ausencia de fuerza en brazos.

Es una forma simple de la escala del NIHSS (National Institute of Health) queriendo identificar pacientes candidatos a recibir trombolisis.

Es una escala que incluso aquellas personas no relacionadas con el ámbito sanitario pueden comprender por lo que resulta útil en las llamadas al servicio de urgencias, siendo capaces así de seguir las instrucciones pertinentes.

LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Scale)

Es una escala con alta sensibilidad y valor predictivo que utiliza la historia clínica del paciente además de la medición de la glucemia entre otros síntomas presentes.

MASS (Melbourne Ambulance Stroke Screen)

Esta escala es una combinación de las escalas LAPSS y CPSS. Siendo la especificidad este superior a la de CPSS y significativamente superior al LAPSS.

La precisión global de la escala MASS es superior a la presentada por LAPSS y CPSS.

ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room)

Esta escala es diseñada para ser administrada en servicios de urgencias.

Es una escala que tiene en cuenta la valoración de signos y síntomas además de la exploración física y anamnesis del paciente (9).

 

FACTORES DE RIESGO

Según la OMS (10), un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.

La identificación de los factores de riesgo podrá permitir una prevención primaria o reducir las posibles repeticiones en aquellos sujetos que hayan sufrido un ictus (prevención secundaria).

A continuación, vamos a desarrollar los principales factores de riesgo que desencadenan un accidente cerebrovascular:

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) es el factor más importante tanto para la isquemia como para la hemorragia cerebral, ya que el 70% de los pacientes que sufren un ictus presentan HTA.

El riesgo del aumento de la presión arterial ha demostrado que se encuentra tanto en la presión arterial sistólica (máxima) como en la diastólica (mínima), o ambas.

Los valores recomendados de tensión arterial sistólica deben ser por debajo de 140 mmHg y de tensión arterial diastólica debe ser inferior a 90 mmHg (11).

La presión en el interior de las arterias puede producir un engrosamiento de los músculos que recubren la pared de las arterias produciendo un estrechamiento de las mismas.

Debido a la gravedad que supone una HTA mal controlada y lo silenciosa que es la enfermedad, debe controlarse mediante exámenes rutinarios para establecer un tratamiento adecuad farmacológico y realizando cambios saludables en el estilo de vida.

Edad y sexo

Obviamente son factores de riesgo no modificables donde la edad avanzada es un factor que aumenta la incidencia de ictus.

El ictus ocurre más en hombres que en mujeres, con una incidencia del 30% superior excepto la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en mujeres.

Tabaquismo

Factor de riesgo modificable.

El consumo de tabaco es la primera causa de muerte prematura en los países desarrollados, duplicando el riesgo de una persona de sufrir un ACV isquémico.

Éste hace que la pared endotelial del sistema cerebrovascular se debilite aumentando el daño resultante del ACV (12).

Diabetes

La diabetes mellitus (DM) aumenta entre 1,8 y 6 veces el riesgo de ictus hemorrágico siendo un factor no modificable, pero si controlable.

También aumenta el riesgo de recidiva y de demencia posterior al ictus.

Dislipemia

La dislipemia se relación con los ictus de origen aterotrombótico, asociándose así a niveles elevados de colesterol total y LDL colesterol.

Se deberá implementar hábitos saludables y un tratamiento farmacológico adecuado.

Obesidad, sedentarismo y dieta

La obesidad es un riesgo modificable que aumenta el riesgo de padecer otros factores de riesgo para el ictus como hipertensión, diabetes y dislipemia.

Se recomienda una dieta equilibrada dejando también el sedentarismo a un lado, realizando una ingesta baja en ácidos grasos saturados y trans, carbohidratos refinados y sal, aumentando el consumo de frutas, verduras, carbohidratos complejos y ácidos grasos insaturados.

Tener un peso saludable aleja a estos pacientes del ictus (13).

Anticonceptivos orales

El uso de anticonceptivos orales es el método anticonceptivo más popular y está compuesto por dos tipos de hormonas: Progestágenos y estrógenos.

Estas píldoras aumentan el riesgo de trombosis arterial pero su relación con el ictus isquémico no está comprobada en su totalidad.

Alcohol

El alcohol no es un factor de riesgo, sino que produce factores de riesgo, es decir, el alcohol tanto de manera esporádica como habitual producen hipertensión, fibrilación arterial, diabetes, sobrepeso… todas ellas son potencialmente factores de riesgo para el ictus.

Evidentemente son factores de riesgo modificables: Si se reduce la ingesta de alcohol, se reducen las posibilidades de sufrir un ictus (14).

Drogas

El consumo tanto habitual como esporádico de drogas puede producir ictus, ante la gran variedad de las mismas destacar que dependiendo del tipo de sustancia, se puede producir un tipo diferente de accidente cerebrovascular y otro.

Por ejemplo, aquellas personas que consumen cocaína tienen el doble de riesgo de padecer un ictus hemorrágico, mientras que aquellas que consumen anfetaminas tienen cinco veces más posibilidades de padecer un ictus isquémico.

Ateromatosis del cayado aórtico

Las placas grandes de ateroma, tanto trombosadas como ulceradas sin un factor de riesgo poco conocido, en ictus isquémico (15).

Enfermedades cardíacas

Las enfermedades cardiovasculares son aquellas que afectan al corazón y vasos sanguíneos (arterias, capilares, venas) de todo el organismo.

Aproximadamente un 20-30% de los ictus están relacionados con enfermedades cardiacas como la insuficiencia cardiaca congestiva, endocarditis bacteriana, fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo y valvulopatías entre otras (16).

También los ictus pueden deberse a intervenciones cardiacas.

El tratamiento preventivo farmacológico más utilizado es la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, siendo superior su utilización a la del ácido acetilsalicílico.

Estenosis carotidea asintomática

Una estenosis carotidea es un estrechamiento de la arteria carotidea como consecuencia de la presencia de placas de ateroma en cada arteria.

Tanto si son sintomáticas como asintomáticas son elevados factores de riesgo para el ictus, preocupándonos más aquellas asintomáticas ya que al no presentar síntomas el paciente, esta estenosis está sin controlar médicamente.

Los tratamientos elegidos para la estenosis carotidea serían la endarterectomía (limpieza del interior de la arteria) o la colocación de un stent en el interior de la arteria carótida (17).

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL ICTUS

Cuando un ictus se declara puede ser repentinamente o de una forma más aguda. El tiempo que pasa entre los síntomas y la declaración de la enfermedad se denomina ventana terapéutica.

Es ahí, en esa ventana, donde se puede disminuir la gravedad del ACV pautando tratamientos efectivos. La rápida actuación es imprescindible para aprovechar la ventana terapéutica.

Hospitales San Roque. Ictus, una epidemia evitable.

¿Cómo se manifiesta el Ictus?

Las principales manifestaciones del ictus son la dificultad para hablar o comprender, la pérdida de fuerza y/o sensibilidad en hemicuerpo y la pérdida de campo visual en uno o ambos ojos, entre otras menos comunes, pero también significativas a la hora de diagnosticar un ictus.

Para salir de dudas ante la sospecha de ictus podemos indicar tres instrucciones al paciente:

  1. SONRISA: Pediremos al paciente que sonría prestando atención a la comisura de su boca buscando una asimetría. En caso de existir dicha asimetría, nos estaría indicando un síntoma de disfunción cerebral.
  2. LEVANTAR BRAZOS: Indicaremos al paciente que levante ambos brazos. Si hay impotencia para mantener la postura, pérdida de fuerza o cae progresivamente, nos estaría indicando un accidente cerebrovascular.
  3. HABLA: Buscaremos una afasia (el paciente no puede hablar, no lo entendemos o cambia el orden de sílabas). Si necesita exploración del lenguaje nos encontramos con uno de estos síntomas, estamos ante un ictus.

Debido a la complejidad el cerebro, puede haber muchos más síntomas como la pérdida del equilibrio, la diplopía o el dolor de cabeza intenso repentino (18).

¿Puede ser asintomático un ictus?

Existen infartos cerebrales silentes encontrados en resonancias magnéticas o TAC que se realizan por otra patología de manera casual. No por ser silentes son benignos, servirían como herramienta predictiva que nos indica el riesgo de sufrir un siguiente ictus aumentando la posibilidad de demencia y de deterioro cognitivo (19).

¿Cómo se diagnostica un ictus?

Ante la sospecha de un ictus, comienza una carrera contrarreloj donde la rapidez de los profesionales es la clave para la supervivencia y posterior recuperación del paciente.

Código ictus

Es el protocolo que incluye los parámetros para reconocer, trasladar y tratar al paciente con ictus de la manera más exitosa posible.

La recogida de dato en la historia clínica es de máxima importancia recogiendo la hora de inicio del ictus, antecedentes, medicación, etc.

Se realizará electrocardiograma, exploración clínica, saturación, analítica de sangre, TAC.

A raíz de estos resultados el neurólogo será el que paute el tratamiento específico.

Tras aplicar el protocolo marcado por el Código ictus, una vez estabilizado el paciente en el hospital, debe buscarse el origen del accidente cerebrovascular y reconocer aquellos factores que lo han provocado (20).

 

FASE AGUDA DEL ICTUS: TRATAMIENTO

Como ya hemos comentado anteriormente, la clave es la rapidez de la actuación profesional. Una vez ingresado hospitalariamente el paciente, se le realiza un diagnóstico específico del ictus mediante un estudio de la causa que después servirá para imponer medidas preventivas evitando episodios recurrentes.

Ante la sospecha de ictus el paciente debe permanecer ingresado hospitalariamente para realizar un diagnóstico específico donde se debe descartar o buscar si detrás de estas manifestaciones clínicas hay otra enfermedad neurológica y realizar un diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en el TAC las hemorragias cerebrales se ven en el momento, sin embargo, las lesiones cerebrales isquémicas se ven pasadas 24 horas.

Durante el ingreso se realiza también el tratamiento específico quirúrgico, se estudia la causa e iniciamos el tratamiento rehabilitador (21).

 

TRATAMIENTOS DE RECANALIZACIÓN

Son aquellos tratamientos dirigidos a disolver o extraer el trombo o émbolo que está obstruyendo la arteria del cerebro permitiendo restablecer una circulación normal.

Cuanto mayor sea la lesión, mayores serán las secuelas y cuanto antes se actúe mayor serán las probabilidades de éxito.

Existen dos técnicas de recanalización: Trombólisis intravenosa y tratamientos endovasculares (22).

Trombólisis intravenosa

Consiste en la aplicación de un fármaco que disuelva el trombo. Realizar esta técnica requiere unas condiciones neurológicas que no todos pacientes reúnen.

Tratamiento endovascular

A través de la arteria femoral se introduce un catéter dirigiéndolo hasta el sitio del cerebro donde este situado el trombo para intentar extraerlo.

Ambas son técnicas complejas e invasivas, siendo esta ultima la que puede producir desgarros o perforaciones en algunas arterias (23).

En esta imagen se puede observar paciente con ictus isquémico agudo de la circulación posterior. A) Arteriografía cerebral que muestra obstrucción de la arteria basilar. B) Recanalización tras la trombólisis con uroquinasa intraarterial y estenosis grave por una placa de ateroma. C) Control final de la arteria basilar, ya totalmente permeable tras la colocación del stent.