https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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Una buena alimentación, que sea rica y variada, constituye un pilar fundamental para la salud de los individuos, por ello es imprescindible que sea incluida en todos los programas de promoción de la salud con la intención de prevenir multitud de patologías.
Como consecuencia de la malnutrición aparecen multitud de enfermedades que sería imposible estudiarlas todas en este trabajo. Por ello, proponemos centrarnos en una patología que actualmente se ha convertido en una epidemia en casi todos los países ricos o desarrollados. Se trata de la Obesidad y el Sobrepeso, evaluando, al mismo tiempo, la acción de un fármaco llamado semaglutida.
La obesidad y el sobrepeso es una patología multifactorial consistente en la acumulación de grasa corporal de manera excesiva y anormal que es capaz de provocar daños graves en la saludad de las personas.
La podemos considerar como la gran pandemia del siglo XXI, pues la prevalencia es, actualmente muy elevada y, lejos de ir remitiendo, lo que observamos es que su crecimiento es cada vez mayor.
En España y en la Comunidad Autónoma de Andalucía el problema es, si cabe, más grave que en el resto de los países de la OCDE. Por eso, es necesario intervenir de forma lo más urgentemente posible para erradicar, en la medida de lo posible, los problemas de salud pública que plantean la obesidad y el sobrepeso.
Tanto la obesidad y el sobrepeso llevan aparejado consigo una multitud de comorbilidades que hace que empeore el estado de salud de la población, provocando un número de muertes insoportable, aumentando de manera significativa el gasto sanitario de los países y reduciendo de forma notable el bienestar y la calidad social de la población mundial.
Con respecto a las cifras de obesidad y sobrepeso en la población infantil y juvenil son muy preocupantes y casi seguro que un niño obeso, lo será también en edad adulta. Cada vez más están apareciendo comorbilidades como la DM2 en niños cada vez más jóvenes debido a los estados de sobrealimentación y sedentarismo a los que están sometidos. Un factor importante es el sedentarismo de las sociedades en las que vivimos, la informática, las pantallas y los videos juegos, son entre otros factores los responsables de este sedentarismo anómalo.
El descubrimiento de los agonistas del receptor GLP-1 ha supuesto un avance importante en el tratamiento de la DM 2 y de la obesidad. La semaglutida es un agonista del receptor GLP-1 capaz de provocar reducciones de peso corporal lo suficientemente significativas para poder usarlo, pero, además, presenta un perfil de seguridad bastante bueno. La semaglutida, como todos los agonistas de los receptores GLP-1 presenta efecto incretina (la administración de glucosa por vía oral produce un aumento en la secreción de insulina que es del orden de 2 o 3 veces superior al incremento que se provoca cuando se administra insulina por vía endovenosa).
No obstante, el tratamiento de la obesidad y del sobrepeso debe de ir acompañado de una dieta hipocalórica, junto con la modificación de hábitos perjudiciales para fomentar una vida saludable, que, combinados con una alimentación sana, rica en frutas y verduras, y un aumento progresivo de la actividad física desarrollada por el paciente nos permita controlar el sobrepeso y la obesidad.
El tratamiento en niños y jóvenes debe ser de tipo no farmacológico, que pivote alrededor de tres componentes fundamentales, un componente comportamental de cambio de conducta o psicológico, otro componente de tipo nutritivo dietético, para enseñarles a comer mejor y más sano y, por último, un componente desarrollador de una actividad física diaria, abandonando hábitos de sedentarismo. El mejor método para evitar la obesidad infantil es la prevención tanto a nivel familiar como escolar.
Palabras clave: Obesidad, sobrepeso, salud, malnutrición, semaglutida.
A good diet, which is rich and varied, constitutes a fundamental pillar for the health of individuals, which is why it is essential that it be included in all health promotion programs with the intention of preventing a multitude of pathologies.
As a consequence of malnutrition, a multitude of diseases appear that it would be impossible to study them all in this work. Therefore, we propose to focus on a pathology that has currently become an epidemic in almost all rich or developed countries. It deals with Obesity and Overweight, evaluating, at the same time, the action of a drug called semaglutide.
Obesity and overweight is a multifactorial pathology consisting of the accumulation of body fat in an excessive and abnormal way that is capable of causing serious damage to peoples health.
We can consider it as the great pandemic of the 21st century, since the prevalence is currently very high and, far from decreasing, what we observe is that its growth is increasing.
In Spain and the Autonomous Community of Andalusia the problem is, if possible, more serious than in the rest of the OECD countries. It is therefore necessary to intervene as urgently as possible to eradicate, as far as possible, the public health problems posed by obesity and overweight.
Both obesity and overweight carry with them a multitude of comorbidities that worsen the health status of the population, causing an unbearable number of deaths, significantly increasing the health expenditure of countries and significantly reducing the well-being and social quality of the worlds population.
Regarding the figures of obesity and overweight in the child and youth population, they are very worrying and almost certainly an obese child will also be obese in adulthood. More and more comorbidities such as T2DM are appearing in younger and younger children due to the states of overfeeding and sedentary lifestyle to which they are subjected. An important factor is the sedentary lifestyle of the societies in which we live, computing, screens and video games, are among other factors responsible for this anomalous sedentary lifestyle.
The discovery of GLP-1 receptor agonists has been an important advance in the treatment of T2DM and obesity. Semaglutide is a GLP-1 receptor agonist capable of causing significant enough reductions in body weight to be used, but it also has a fairly good safety profile. Semaglutide, like all GLP-1 receptor agonists, has an incretin effect (oral glucose administration produces an increase in insulin secretion that is on the order of 2 or 3 times greater than the increase caused by intravenous insulin).
However, the treatment of obesity and overweight must be accompanied by a hypocaloric diet, together with the modification of harmful habits to promote a healthy life, which, combined with a healthy diet, rich in fruits and vegetables, and a progressive increase in the physical activity developed by the patient, allows us to control overweight and obesity.
Treatment in children and young people should be non-pharmacological, revolving around three fundamental components, a behavioural component of behavioural or psychological change, another component of dietary nutrition, to teach them to eat better and healthier and, finally, a component that develops daily physical activity, abandoning sedentary habits. The best method to avoid childhood obesity is prevention at both the family and school level.
Keywords: Obesity, overweight, health, malnutrition, semaglutide.
El fuerte desarrollo de la agricultura, junto con el elevado crecimiento económico ha provocado un espectacular incremento del nivel de vida de la población en países desarrollados, de tal forma que los individuos comen y se nutren de una manera más saludable y provechosa (1).
Una buena alimentación tiene su claro reflejo en la salud de la población. La dieta es un pilar fundamental en los programas de promoción de la salud, para prevenir multitud de patologías e incluso en procesos de rehabilitación. Según un informe de la OMS se calcula que aproximadamente unos 600 millones de personas enferman como consecuencia del consumo de alimentos en mal estado o contaminados. De estos 600 millones, aproximadamente unas 420.000 personas mueren como consecuencia de consumir estos alimentos contaminados. En el caso de niños menores de 5 años, el 40% de ellos mueren por enfermedad de transmisión alimentaria (2).
Sin embargo, el hecho de que haya abundancia de alimentos no significa que exista una buena salud nutricional. Hoy en día, una mala nutrición acarrea graves problemas de salud en los individuos, sobre todo debido a las prisas y a los horarios que la vida moderna nos induce por cuestiones laborales u otras razones. Esto ha generado que en la alimentación moderna exista un exceso de grasas saturadas, sal y otros componentes que pueden perjudicar seriamente nuestra salud. En países pobres, el problema es totalmente distinto, pues hay una deficiencia de muchos alimentos, como consecuencia de sequías, guerras, etc, que provocan cuadros de malnutrición, en concreto desnutrición, siendo la población infantil y las embarazadas los más vulnerables (3).
El hecho de tener una alimentación que esté fundamentada en una buena dieta y en estilos de vida saludable va a constituir uno de los factores más necesarios para mantener niveles de vida saludable óptimos.
Por otra parte, tenemos que diferenciar claramente entre lo que es el proceso de alimentación y el proceso de nutrición. Así, por ejemplo, la alimentación consiste en proporcionar alimentos a nuestro organismo, por tanto, se trata de un acto voluntario en el cual podemos elegir libremente el tipo de alimento que comeremos. Se trata de un proceso vital para la supervivencia, proporciona bienestar y depende de la cultura. La alimentación puede ser de muchos tipos dependiendo de las condiciones geográficas, del clima existente en una determinada región o de condicionantes socioculturales. Sin embargo, la nutrición consiste en un proceso involuntario que comprende todos aquellos mecanismos relacionados con la incorporación, transformación y utilización de una serie de sustancias químicas llamadas nutrientes que están formando parte de los diversos alimentos. Estos nutrientes se utilizan en el interior del organismo para sintetizar nuevas sustancias necesarias para la vida o para obtener energía necesaria que se empleara en los procesos biológicos internos (4).
Hoy en día se está empezando a hablar de Matriz Alimentaria, que es todo aquello que compone de forma global al alimento, es decir, serían todos los compuestos, tanto nutritivos como no nutritivos, que constituyen el alimento. Esta Matriz Alimentaria es capaz de modificarse por los procesos de procesamiento del alimento, así como por la propia naturaleza del mismo (4).
Para una alimentación correcta tendremos que seguir varias normas, entre las que destacamos, la variedad, la proporción de alimentos ingeridos y las posibles combinaciones que podemos realizar con ellos (4).
Por otra parte, existe un consenso entre la comunidad científica de que una dieta los más equilibrada posible, junto a una actividad física regular y suficiente y el estilo de vida pueden ser determinantes de hasta un 70% de morbimortalidad (4).
La OMS, en su documento “Diet, nutrition and prevention of chronic diseases”nos advertía de que, si queríamos reducir la prevalencia de muchas enfermedades, los Gobiernos de los distintos países tendrían que invertir en políticas y programas de salud pública referidas a la alimentación (4).
Hoy en día es una evidencia manifiesta que la alimentación juega un papel fundamental en la salud de los individuos. Así, por ejemplo, las enfermedades más comunes que pueden aparecer por un exceso de alimentos, entre otras muchas, serían: Obesidad y Sobrepeso, Diabetes, Hipertensión, Cáncer de Colón, Osteoporosis, Hipercolesterolemia, Gota, Caries y enfermedades cardiovasculares (5).
Con respecto a las enfermedades que se originan como consecuencia de un déficit de alimentos, hay que indicar que pueden ser muchas y muy variadas, sobre todo las relacionadas con falta de Vitaminas y las relacionadas con deficiencia de minerales como es el caso de la anemia.
También es importante diferenciar entre malnutrición y desnutrición. El significado de malnutrición hace referencia a estados de carencia, exceso y desequilibrios en el aporte calórico o de nutrientes de un individuo. Es decir, se trata de una alimentación que no es adecuada a las necesidades nutricionales normales, ya sea por falta de nutrientes o por un exceso de los mismos, lo que va a influir negativamente sobre la salud de una persona. Sin embargo, la desnutrición es una parte de la malnutrición (6).
Siguiendo las recomendaciones de la OMS, podemos afirmar que hay tres tipos de malnutrición:
Como patologías más comunes relacionadas con la desnutrición podemos citar las siguientes: Síndrome de malabsorción, anemia, beriberi, deficiencia vitaminas tales como la A, B1, B2, B6, B12, E, K, trastornos alimentarios, Kwashiorkor (deficiencia de proteína en la dieta), raquitismo, pelagra, escorbuto y espina bífida (7, 8, 9). La malnutrición constituye un gran problema de Salud pública a nivel mundial, ya que aumenta los costes de la atención médica, hace disminuir la productividad y constituye un freno para el desarrollo económico, siendo las personas que se encuentran en situación de pobreza las más vulnerables (7, 8, 9).
Debido a la enorme cantidad de enfermedades que pueden describirse como consecuencia de una malnutrición, en este trabajo, vamos a estudiar en profundidad una patología que se da por exceso de alimentos como la Obesidad y Sobrepeso tanto en adultos como en población infantil, que, a su vez, va a ser causa de multitud de patologías asociadas a ellas. Así mismo, estudiaremos la acción de la Semaglutida como tratamiento revolucionario actual de la Obesidad y el Sobrepeso.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) podemos definir a la obesidad y al sobrepeso como una forma de acumularse la grasa corporal de manera anormal o excesiva y cuyo resultado puede ser dañina para la salud del ser humano (10).
Para diferenciar entre sobrepeso y obesidad utilizaremos el llamado Índice de Masa Corporal (IMC), que no es ni más ni menos que la proporción que hay entre el peso y la talla de un individuo. Su cálculo se efectúa dividiendo el peso en kilogramos de un individuo entre su talla al cuadrado medida en metros. Así se dice que un individuo posee sobrepeso cuando su IMC es ≥ a 25 y, por tanto, consideramos que una persona es obesa cuando su IMC es ≥ a 30 (10).
No obstante, el IMC presenta algunos inconvenientes y habría que tomarlo como un valor aproximado y nunca exacto, pues puede haber divergencias de grosor en diferentes individuos. Sin embargo, actualmente es la medida más útil para estudiar el sobrepeso y la obesidad en las personas adultas. En niños y población joven hay que definir a la obesidad y el sobrepeso en función de la edad que presenten. En ciertos casos el IMC no es capaz de darnos información acerca de la distribución de la grasa corporal, pues es incapaz de diferenciar entre la masa blanca y la masa grasa o marrón y, por eso, es un mal indicador en personas de baja estatura, en personas mayores o de edad avanzada, en individuos que presenta una gran musculatura o incluso en mujeres gestantes. De ahí, que cuando seamos incapaces de medir la masa grasa recurriremos al IMC o, también, al perímetro de la cintura (10).
En niños de cinco años el sobrepeso se puede definir como aquel peso que se corresponde con una talla con más de 2σ por encima de la mediana que, la OMS establece como patrones de crecimiento infantil normales. La obesidad en niños de cinco años se define como el peso para una talla de 3σ por encima de la mediana que, la OMS establece como patrones de crecimiento infantil normales (10).
En niños de 5 a 19 años definimos el sobrepeso como el IMC para una determinada edad con más de 1 σ por encima de la mediana que, la OMS establece como patrones de crecimiento infantil normales y obesidad como el IMC para una determinada edad con más de 2 σ por encima de la mediana que la OMS establece como patrones de crecimiento infantil normales (10).
Otros autores como son Aeseth et al (2021), definen a la obesidad como una patología que no tiene carácter inflamatorio ni transmisible, que se produce como consecuencia de la acumulación excesiva del tejido adiposo, lo que puede llegar a ser perjudicial para la salud de un individuo (11).
Anteriormente se creía que la obesidad se producía por un desequilibrio entre el aporte y el gasto calórico de una persona, es decir, cuando la ingesta calórica es mayor que el gasto, entonces se produce acumulación de grasa. Sin embargo, hoy en día, se sabe que la obesidad no suele aparecer aislada, estando muy relacionada con el síndrome metabólico, con enfermedades cardiovasculares, con factores genéticos, ambientales y como no, con la diabetes mellitus tipo 2, según Bjerregaard et al.,2018 (12).
Toda esta acumulación de tejido lipídico provoca un aumento de la mortalidad de la población, debido, fundamentalmente a la relación existente entre obesidad y muchas patologías, sobre todo, metabólicas que, ocasionan un empeoramiento del pronóstico de la enfermedad. Incluso se ha especulado que los casos de cuadros más graves del SARS-COV-2, se presentaban en personas obesas, según Stefan et al.,2021 (13).
Actualmente la obesidad se ha convertido en una verdadera pandemia, que cada año que pasa se va acentuando cada vez más, así, por ejemplo, desde 1975 a 2021casi se han multiplicado por tres la prevalencia de la obesidad. Esto está provocando que, tanto el sobrepeso como la obesidad estén produciendo un número de muertes muy elevado. En 2016, se consideraba que había en el planeta alrededor de mil novecientos millones de adultos que, o bien tenían sobrepeso, o bien eran obesos. En cuanto a la población infantil se estimaba que en 2016 había en el mundo unos 41 millones de niños menores de cinco años que presentaban sobrepeso u obesidad. Sin embargo, está cifra ascendía a 340 millones, cuando considerábamos la población de 5 a 19 años (10).
Por otra parte, de los 1900 millones mayores de 18 años, aproximadamente más de 600 millones son obesas, lo que representa un 13% de la población mundial en 2016, destacando que un 11% era población masculina frente a un 15% de la población femenina (10).
Anteriormente el sobrepeso y la obesidad estaba relacionada con el alto nivel de vida de las personas, así era muy normal detectarlos en países desarrollados con buen nivel de vida. Sin embargo, actualmente, se está produciendo un incremento casi exponencial de la aparición de casos de obesidad y sobrepeso en países subdesarrollados o en vías de desarrollo donde los ingresos son bajos o medianos (10).
En el año 1975 la prevalencia del sobrepeso y la obesidad era de un 4%, en la población de 5 a 19 años. Sin embargo, en 2016 esa prevalencia pasa a ser del 18%, siendo prácticamente igual en ambos sexos (10).
Todo este incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad está correlacionado de forma directa con un aumento de muertes. Este aumento de sobrepeso y obesidad de las personas se puede observar en todas las zonas del planeta, exceptuando algunas zonas del África Subsahariana y Asia (10).
En la siguiente gráfica vemos el ranking de países que presentan mayor número de obesos (14).
A la cabeza de este ranking, podemos observar que está Estados Unidos de América con una población obesa en torno a 77 millones. Como se puede observar, también, España es un país que no se encuentra entre los veinte países que presentan mayor índice de obesidad, aunque en España la obesidad presenta un índice elevado y está en pleno aumento como se verá posteriormente en la gráfica correspondiente al Reino de España.
Siguiendo a Estados Unidos se encuentran los países de China y la India, pero en estos lo que ocurre es que su población total de habitantes es muy elevada en comparación con el resto de los países, lo que hace que su índice sea, sin embargo, mucho menor que el de Estados Unidos.
Figura 1. Tomada de Statista 2023 (14).
En la figura 2 mostramos la población que presenta sobrepeso u obesidad, pero distinguiendo la autorreconocida frente a la que hay realmente. La gráfica representa a aquellos individuos que presentan un IMC > a 25. Teniendo en cuenta que el dato se ha escogido del INE y el gráfico ha sido elaborado por Álvaro Merino (2019) de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (2017) (15).
Figura 2. Tomada de El Orden Mundial (EOM) (15).
Con respecto a las cifras en España, podemos observar la evolución del sobrepeso y la obesidad en la siguiente tabla editada por el Ministerio de Sanidad del Reino de España, distribuida por sexos y comunidades autónomas.
Tabla 1. Tomada del Ministerio de Sanidad (2020) (16).
Como se puede observar, son las comunidades de Andalucía y el Principado de Asturias las que presentan un mayor número de población obesa en individuos con 18 o más años de edad. Sin embargo, en poblaciones de 2 a 17 años, son la Región de Murcia y la ciudad autónoma de Ceuta son las que mayor porcentaje presentan.
En la siguiente figura podemos ver cómo ha ido evolucionando los casos de obesidad en España desde el año 2011 a 2021.
Figura 3. Tomada de Statista (17).
Como se puede observar, se ha pasado de 839.792 personas obesas en el año 2011 a 4.188.562, en el año 2021, es decir, en diez años se ha multiplicado por 5 el número de casos de obesidad y como consecuencia habrá un mayor número de muertes y de comorbilidades asociadas al sobrepeso y la obesidad (17).
En las siguientes gráficas tomadas del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, podemos observar los datos de prevalencia de sobrepeso y obesidad en diferentes estudios realizados a población adulta e infantil.
Tabla 2. Tomada del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (18).
Tabla 3. Tomada del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población Infantil (18).
Con respecto a la Comunidad de Andalucía, los datos son escalofriantes, como se puede observar en las siguientes graficas o figuras y según demuestra el Informe Anual de 2021 sobre el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (19).
Hemos querido reflejar, expresamente los datos de obesidad y sobrepeso referidos fundamentalmente a la población infantil, pues creemos que es un problema sumamente grave que está afectando de una manera brusca dentro de nuestra sociedad, produciendo multitud de patologías que hacen empeorar la calidad de vida de los niños tanto desde el punto de salud pública como desde el punto de vista psicológico.
En dicho Plan se sugiere que la desigualdad social existente en la Comunidad Autónoma es uno de los desencadenantes fundamentales que producen esta obesidad, sobre todo, en la población infantil y que la obesidad y el sobrepeso infantil se ha convertido en Andalucía en un verdadero problema de salud pública que habrá que combatir de manera contundente, incluyendo, sobre todo, programas encaminados a mejorar los hábitos de vida saludable. (19)
Figura 4. Sobrepeso y obesidad en niños de 2-15 años (19).
Figura 5. Distribución por grupos de edad de sobrepeso y obesidad (19).
En la siguiente figura, tomada del Informe Anual de 2021 sobre el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía, vamos a observar una comparativa, según el estudio Aladino 2011, 2015 y 2019, en donde se ve la evolución del sobrepeso y la obesidad en Andalucía y España.
Figura 6. Tomada del Informe Anual de 2021 sobre el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (19).
En la figura 7 mostramos una comparativa entre el nivel de ingresos familiares y el sobrepeso, observándose que a menores ingresos económicos mayor es la prevalencia del sobrepeso
Figura 7. Tomada del Informe Anual de 2021 sobre el Plan Integral de Obesidad Infantil de Andalucía (19).
Si tomamos como referencia la primera ley de la termodinámica, la obesidad se produce como consecuencia de un desajuste entre las kilocalorías que ingerimos y las kilocalorías que gastamos. Hay que tener en cuenta que la energía que utiliza el organismo provine de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. Los hidratos de carbono se almacenan en forma de glucógeno, tanto en el hígado como en el músculo y su almacenamiento es limitado. Estos hidratos de carbono, por otra parte, son la única fuente de energía que va a consumir el cerebro. Sin embargo, los lípidos se pueden almacenar casi de forma ilimitada, constituyéndose en la principal fuente de energía de reserva de los organismos (20).
Cuando hay una elevada relación ATP/ADP, Acetil-CoA/CoA y NADH/NAD, significa que la célula tiene una alta carga energética y por tanto el catabolismo de los Hidratos de carbono es inhibido. Como consecuencia de ello el Actil_CoA que proviene del piruvato de la glucolisis, en vez de ser ingresado en el Ciclo del Ácido Cítrico es desviado para la formación de ácidos grasos de cadena larga que posteriormente serán capaces de formar triglicéridos que serán almacenados en el adipocito (20).
Por otra parte, la glucosa, procedente de los aminoácidos y formada por gluconeogénesis es oxidada o utilizada para la formación de depósitos de grasa en forma de triglicéridos, ya que es convertida en glicerol. En consonancia, las grasas que ingerimos en la dieta se utilizan como almacén en forma de triglicéridos, o bien para la producción de hormonas y otros componentes celulares (20, 21).
El peso corporal va a variar en función de la ingesta calórica y del gasto energético total, teniendo en cuenta el gasto energético basal y el gasto energético que se produce durante la actividad física normal y, a esto habrá que sumarle el gasto energético de la termogénesis. Quedándonos la siguiente ecuación: GET = CEB + CEA + CET (21).
Por otra parte, hay que tener en cuenta que el consumo energético basal representa, aproximadamente el 70% del total y depende de forma directa del peso corporal del individuo. Otro factor a tener en consideración son las oscilaciones del peso corporal que conllevan a cambios en el consumo energético basal. Generalmente el incremento en el peso se produce en sus dos terceras partes por el tejido lipídico, mientras que una tercera parte se debe, fundamentalmente al tejido magro o pardo. De ello, deducimos que el incremento de peso no sólo depende del tejido lipídico, sino que se produce un aumento del gasto energético responsable de mantener el nuevo equilibrio (21, 22, 23, 24).
El tejido graso no tiene límite de almacenamiento, pero el tejido muscular si lo tiene, de tal forma que cuando se haya alcanzado el máximo incremento de peso a expensas del tejido muscular, las próximas ganancias de peso se harán a costa del tejido adiposo. Justamente lo contrario ocurrirá en el caso de que se produzca una pérdida de peso. Por tanto, cuanto mayor sea el peso corporal debido al tejido lipídico producido por un incremento del ingreso energético, menor va a ser el consumo de energía, y a su vez, un gasto energético basal bajo nos va a indicar que estamos en condiciones de producirse nuevas ganancias de peso (21, 22, 23, 24).
Por otra parte, aproximadamente, el 20% de la energía que se consume proviene de la actividad física diaria, que puede representar hasta el 80% cuando las actividades físicas desarrolladas son extremas como en los deportistas, y está en íntima relación con el peso corporal y la edad (21).
En cuanto al efecto termogénico, está constituido por el consumo energético de los procesos digestivos tales como la masticación, tránsito del alimento, digestión de los alimentos, absorción de los nutrientes, metabolismo del organismo y por el efecto termogénico de los alimentos en forma de termogénesis adaptativa (gasto de energía en forma de calor que tiene lugar en el tejido graso pardo). Un ejemplo de termogénesis es el uso del tabaco (21, 22, 23, 24).
Hay que indicar que actualmente se han descubierto dos proteínas de desacoplamiento que son Role of uncoupling proteins (UCP 2 y 3), que están bien expresadas en el ser humano jugando un importante papel termogénico, ya que son capaces de generar calor cuando el ambiente es frío, pero su acción en la obesidad, actualmente, está en estudio y nos es desconocido hasta qué punto puedo o no influir en ella (21).
En la regulación del gasto de energía, así como en su ingesta participan una serie de sistemas, aparatos y células como son el sistema nervioso, el sistema digestivo y el adipocito. El adipocito va a ser el responsable de almacenar y liberar energía y, además, tiene una función endocrina metabólica bastante desarrollada. Es capaz de aumentar su diámetro hasta veinte más y su volumen en unas mil veces más. Secreta una serie de sustancias entre las que podemos citar las siguientes, entre otras: Factor de necrosis tumoral alfa, proteína C, molécula de adhesión intercelular, factor de VWV, angiotensinógeno, inhibidores del activador del plasminógeno1,adiponectin, resistin (21, 22, 23, 24).
Sin embargo, hay una sustancia recientemente descubierta que se puede convertir en la verdadera revolución para la regulación ingesta-gasto. Esta sustancia es la Leptina y sus genes que la regulan, que es capaz de producir una disminución en la ingesta de alimentos y un aumento del gasto energético. Es capaz de interaccionar con zonas específicas del cerebro modulando el hambre y la saciedad. Cuando se produce un aumento de los niveles de grasa, entonces se secreta más leptina y como consecuencia se envía una señal al cerebro para disminuir el apetito y, al mismo tiempo, aumentar el gasto energético (21, 22, 23, 24).
Las principales funciones Leptina serían: Produce una reducción de la secreción del neuropéptido Y, produce una disminución del Agouti related protein (AgRP), produce un incremento de la melanocortina y, por último, produce un incremento de la secreción del péptido regulado por la cocaína-anfetamina, cuya función principal es la aumentar el gasto energético y disminuir la ingesta de alimentos (21, 22 ,23, 24).
El Agouti related protein (AgRP) es un neuropéptido que tiene como función aumentar el apetito y como consecuencia la ingesta de alimentos. Es un antagonista de la melanocortina. Las neuronas que producen AgRP se pueden activar por baja concentración de glucosa en sangre o la ausencia de nutrientes, es decir en situaciones de hambre, estimulando el apetito (21, 22, 23, 24).
Otros factores que participan en el peso corporal son: El sistema nervioso parasimpático eferente, la propia estimulación de los órganos olfativos y gustativos, los péptidos intestinales ya que son capaces de regular la cantidad de alimentos a ingerir, el glucagón, el sistema endocrino (hormona del crecimiento, hormonas tiroideas, hormonas gonadales, los glucocorticoides y la propia insulina), y el sistema neurovegetativo (regula las secreciones hormonales y la termogénesis) (21, 22, 23, 24).
Sería un análisis simplista el considerar sólo que el sobrepeso y la obesidad son debidas únicamente a un desequilibrio entre la ingesta y el gasto de energía de un organismo. Existen, además, otros factores que están relacionados con estas patologías, entre ellos, podemos citar: Factores genéticos, la propia microbiota intestinal, los cambios en el patrón, tanto de la alimentación, como del ejercicio diario que se realiza, es decir los cambios ambientales.
Según algunos estudios nos sugieren que el desarrollo de la obesidad podría tener su origen durante el propio desarrollo del feto. Parece ser que durante este periodo se pondría en marcha lo que se llama mecanismo de programación que va a ser capaz de iniciar o activar algunos procesos nutricionales, físicos, hormonales y psicológicos que van a resultar ser fundamentales durante algunos periodos de la vida regulando algunas funciones fisiológicas (25).
En 222 estudios realizados referentes a la obesidad y sus genes implicados, parece ser que 71 de estos genes podrían estar relacionados con la aparición de la obesidad. De estos 71 genes, quince de ellos están directamente interrelacionados con el volumen de grasa corporal. Uno de estos genes es el gen fat, cuya sobreexpresión produce ganancia de peso (25). Este gen codifica la carboxipeptidasa E, cuya mutación o ausencia produce obesidad en ratones. El gen también está relacionado directamente con el apetito y con un aumento en el riesgo de padecer obesidad. El gen Agouti related protein, también produce obesidad por una expresión que se produce fuera de su lugar de la proteína relacionada con el Agouti related protein (21).
El simple hecho de que en una familia haya unos o varios miembros con obesidad severa nos hace pensar en que en dicha obesidad este implicado algún mecanismo genético. Por otra parte, si un progenitor presenta obesidad severa, la descendencia tiene hasta siete veces más probabilidad de padecer obesidad (25).
Se ha identificado una mutación en el gen ob, y en el gen db que son responsables de la producción de leptina y de la codificación del receptor de leptina, respectivamente. La leptina se trata de una hormona que tiene como funciones la de ser capaz de regular el apetito y el gasto energético. Cuando se produce una mutación en el receptor del gen de leptina o en el propio gen de leptina se produce, entonces, una resistencia a esta sustancia provocando sobrepeso y obesidad. Estas mutaciones se descubrieron en ratones, pero también se expresa en humanos (21).
Otros genes que parece que están relacionados con la obesidad son aquellas mutaciones que se producen sobre el gen que codifica la proopiomelanocortin (POMC). La ausencia de este gen produce insuficiencia suprarrenal porque hay una deficiencia de la hormona ACTH (21).
En población alemana se ha visto o se ha relacionado la obesidad con una mutación de los genes que son capaces de codificar el peroxisome (proliferator activated receptor gamma. PPAR gamma) (21).
Otro gen implicado sería el Receptor 4 de melanocortina (MC4R), cuya mutación produce gran obesidad de tipo monogénica. Este gen está directamente relacionado con la obesidad y el sobrepeso ya que se capaz de interferir en la sensación de saciedad. También se ha relacionado con la producción de obesidad a la mutación del gen Receptor 3 de melanocortina (MC3R) (26).
Otros genes implicados con el desarrollo del hipotálamo y que podrían inducir obesidad es el SIM 1, factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) (26).
El gen ADIPOQ (adiponectina) es capaz de codificar una proteína que está directamente relacionada con los mecanismos de regulación de la glucosa y los ácidos grasos, de tal manera, que cuando se produce una variante de este gen se incrementa de forma considerable el riesgo de padecer obesidad y sobrepeso (26).
En definitiva, todo ello nos podría indicar que en la mayoría de los casos que presentan obesidad, esta va a ser debida a la propia interacción de una serie de genes, como los citados anteriormente con el medio ambiente (26).
Parece ser que cuando se producen desequilibrios en la microbiota del intestino, en algunos casos se origina resistencia a la insulina y aumento de peso. El papel de la microbiota intestinal y su relación con el sobrepeso y la obesidad nos está aún los suficientemente aclarado (25).
En un estudio realizado por Sato et al(27) se pudo observar que cuando se administraba a los pacientes leche fermentada por Lactobacillus gasseri se producía una disminución significativa del tamaño de los adipocitos y, al mismo tiempo, se producía una disminución de los niveles de leptina en el suero del paciente. Esto nos hace pensar que, probablemente las bacterias son capaces de intervenir en el crecimiento de las células del tejido adiposo, relacionando este fenómeno con la obesidad (25,27).
Otro estudio realizado por X. Ma et al (28), consiste en administrar a una población de ratones una dieta rica en grasas, junto con la administración de bacterias del Género Lactobacillus, Bifidobacterium y Streptococcus. De esta manera, se pudo comprobar que se mejoraban significativamente varios factores como era la estenosis y la resistencia a la insulina. No obstante, todos estos estudios no nos demuestran de forma clara la relación entre la microbiota y la obesidad o el sobrepeso. Habrá que seguir realizando estudios que nos confirmen o no esta relación (25, 28).
El desarrollo de la industria alimentaria ha permitido que podamos acceder de forma sencilla y accesible a cualquier tipo de alimento durante todo el año, lo que ha provocado que se produzca un aumento de algunos alimentos de origen animal. Esto sumado al incremento en la ingesta de bebidas carbonatadas, con un alto contenido en calórico, ha provocado, entre otros factores, una sobrealimentación, sobre todo en niños y jóvenes que está redundado en un aumento alarmante en la prevalencia de la obesidad y sobrepeso (25).
Según González et al (29), la composición actual de los alimentos, la potabilidad de los mismos, la ración del menú y el número de comidas diarias, son claros factores de predisposición de padecer sobrepeso y obesidad (15,29).
Otros factores que influyen directamente son los horarios laborales de los padres implicando que los niños y niñas no coman alimentos cocinados por sus propios padres, lo que lleva consigo a que la alimentación se realice fuera de casa de manera permanente. Esto contribuye de forma directa a un aumento de peso, pues dichas comidas suelen ser más ricas en grasas de lo normal. No obstante, lo que verdaderamente importa es la gran reducción que se ha producido en cuanto a la actividad física diaria, tanto en personas jóvenes como en adultos. El sedentarismo es una de las causas fundamentales de la aparición del sobrepeso y la obesidad (25).
Según el estudio ENKID, el 32% de los niños de edades comprendidas entre 6 y 9 años hacen deporte más de dos días en su tiempo de ocio. El 17,8% de las niñas entre 6 y nueve años hacen deporte más de dos días en su tiempo de ocio. En cuanto al sedentarismo, podemos afirmar que la Comunidad Autónoma de Canarias es la que mayor porcentaje de población sedentaria presenta de España, con un 68%, le sigue en segunda posición la Comunidad Autónoma de Andalucía con un 64% (25).
Según Stefanick(30), la actividad física es el principal factor para mantener un peso corporal adecuado.
Figura 8. Principales factores de obesidad (25).
Cuando un individuo presenta un IMC por encima de los valores normales se constituye en un factor de riesgo de enfermedades no transmisibles como pueden ser las patologías cardiovasculares, la diabetes, trastornos del aparato locomotor, depresión, ansiedad y otra serie de trastornos mentales que van a provocar en la persona obesa una baja calidad de vida, sin olvidarnos que, la obesidad también constituye un factor de riesgo para determinados tipos de cánceres (10).
Entre las comorbilidades más importantes producidas como consecuencia de la obesidad estarían las siguientes:
La DM2 está íntimamente relacionada con la obesidad, afectando prácticamente igual a ambos sexos y a todas las etnias. Este riesgo de padecer DM2 se ve aumentado dependiendo del grado de la obesidad, así como de la duración de la misma y de la distribución en el organismo de la grasa corporal (30).
Existe un estudio llamado Nurses Health Study, en donde se analizaron a 114.281 enfermeras de Estados Unidos y con un seguimiento de catorce años. En este estudio se pudo observar que aquellas personas que tenían un IMC por debajo de 22Kg/m2, presentaban el riesgo más bajo de padecer DM2. Pero se comprobó que conforme aumenta el IMC, el riesgo de sufrir DM2 era cada vez mayor. Así, por ejemplo, en mujeres que presentaban un IMC 31-32,9, ajustado a la edad, tenían hasta 40 veces más probabilidad de padecer DM2. Sin embargo, si el IMC era superior o igual a 35 Kg/m2 el riesgo se veía incrementado en 93,2 veces más. En el caso de los hombres se estudiaron 51.000 profesionales de la salud. En este caso el nivel de riesgo más bajo para padecer DM2 fue con un valor de IMC inferior a 24 Kg/m2. Pero cuando el IMC ≥ 35Kg/m2, entonces el riesgo de padecer DM2 es de, aproximadamente, unas 42 veces superior (30).
Otro factor que influye en la aparición de la DM2 como consecuencia de la obesidad es la distribución de la grasa corporal. Si el perímetro de la cintura es mayor a 1,02 m, la incidencia de DM2 a los cinco años es de 3,5 veces superior (30).
En la población obesa infantil se está produciendo un incremento preocupante de casos de intolerancia a la glucosa y DM2. En otro estudio realizado en los Estados Unidos de América sobre una población de 439 niños y jóvenes adolescentes de diferentes razas se pudo observar que el 3,2% de los que tenían sobrepeso, el 14,4% de los que presentaban obesidad moderada y el 19,9% de aquellos que presentaban obesidad severa, no toleraban bien a la glucosa, es decir, eran intolerante a ella. Pero lo más paradójico de todo es que ocho de estos individuos llegaron a desarrollar DM2 a los dos años del seguimiento del ensayo (30).
El síndrome obesidad-hipoventilación, se caracteriza por hipoventilación, exceso de CO2 en la sangre (hipercapnia) y somnolencia, que conlleva a un deterioro importante de la función respiratoria. En muchos casos este cuadro se puede confundir con el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Dichos cuadros clínicos se producen por un estrechamiento de la vía aérea, debido a un exceso de grasa o tejido adiposo en la zona perilaríngea, y la pérdida de tono muscular gloso-faríngea. Por otra parte, parece ser, que hay una relación de estos síndromes con la leptina, hasta tal punto que se considera mejor predictor del SOH los niveles de leptina. Por último, decir que una reducción del peso de aproximadamente un 10% mejora significativamente la sintomatología del Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (30).
Los dos parámetros más importantes son los niveles de triglicéridos (TG) y la lipoproteína de alta densidad (HDL-colesterol).
El estudio sobre dislipemias, es el estudio NHANES- III. En dicho estudio se concluye que, a mayor IMC, mayor será la prevalencia de la hipercolesterolemia, sobre todo en el sexo femenino. Si la distribución de grasa es de predominio central, mayores van a ser los niveles de colesterol. Con respecto al HDL-colesterol, la prevalencia de valores inferiores a 35 mg/dL, en el sexo femenino, y valores de HDL-colesterol por debajo de 45 mg/dL, en el sexo masculino, están relacionados directamente con el IMC. Si el IMC aumenta en una unidad, entonces se produce un cambio de 0,69 mg/dL de HDL-colesterol, en el sexo femenino. En el sexo masculino el incremento de HDL-colesterol es de 1,1, cuando se aumenta una unidad el IMC (30).
En realidad, estas dislipemias son una consecuencia secundaria que proviene del resultado de la resistencia a la insulina en casos de obesidad, ya que, se produce una disminución de la lipasa lipoproteica y como consecuencia de ello, se produce un aumento de los valores normales de triglicéridos y una disminución del HDL-colesterol (30).
Figura 9. Prevalencia de la hipercolesterolemia en el estudio NHANES- III (35).
Parece ser que los niveles altos de ácido úrico en sangre están directamente relacionados con el grado que presente el individuo de obesidad. En el estudio (Normative Aging Study), realizado en los Estados Unidos de América se pudo establecer una relación directa entre los niveles de ácido úrico e IMC con los niveles en ayuno de insulinemia y con el índice cadera-cintura. El estudio nos sugiere que los niveles altos de ácido úrico en sangre están implicados en el síndrome de resistencia insulínica-obesidad (30, 31).
Según se puede concluir del estudio NHANES- III, la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) va a ir aumentado en función de cómo lo haga el IMC. Si el IMC es superior a 30 Kg/m2, el riesgo de padecer HTA se multiplica por 2,1 en el caso del sexo masculino. En el sexo femenino este incremento sería de 1,9, con respecto a volares normales de IMC (30, 32).
En otro estudio como el INTERSALT, se pudo comprobar que por cada diez kilogramos de peso aumentado se producía, también, un aumento de 3 mm de Hg para la PAS (presión arterial sistólica), y de 2,3 mm Hg para (presión arterial diastólica) DIA. Todo ello supone un aumento en torno al 12% de riesgo de padecer enfermedad coronaria y de un 24% de sufrir un ictus. Por otra parte, por cada kilogramo perdido de masa corporal, la PAS y la DIA descienden, aproximadamente, un mmHg. Por último, indicar que la obesidad se constituye en un verdadero problema para abordar clínicamente el control de la hipertensión arterial con fármacos antihipertensivos (30, 32).
Figura 10. Estudio NHANES- III. Prevalencia de la HTA según el IMC (30).
En la obesidad suele haber esteatosis que, a su vez, pueden provocar una elevación anormal de las transaminasas. También podemos establecer una relación directa entre obesidad y colelitiasis, ya que existe una elevación en el nivel de síntesis de colesterol y de su excreción por vía biliar. Esto es así, porque hay un incremento de la síntesis de colesterol que es directamente proporcional a la masa de tejido adiposo existente. Por cada kilo de grasa que haya de más se sintetizan, aproximadamente, unos 20 mg de colesterol, el cual será eliminado por la bilis, volviéndose ésta más litogénica, es decir, se trata de una bilis que tiene mucha cantidad de colesterol y bajo contenido en fosfolípidos, sales biliares y agua (30).
En el estudio Cancer Prevention Study, se comprobó que, en el sexo femenino, la obesidad eleva de manera notable el riesgo de carcinoma endometrial, mama, ovario, cérvix, vesícula y vías biliares. En el sexo masculino se ve aumentada la incidencia de carcinoma de colon, recto y próstata. Al principio se asociaba la obesidad con el cáncer de colon, solo en varones, sin embargo, el estudio Nurses Health Study no encontró diferencia entre el sexo masculino y el sexo femenino (30).
Para un IMC superior a 29 Kg/m2, en el sexo femenino, comparado con un IMC inferior a 21 Kg/m2, la prevalencia del cáncer es del doble para el primer caso. Otros estudios epidemiológicos han conseguido demostrar que la obesidad puede tener una relación directa con la mortalidad producida como consecuencia del cáncer de mama (30).
En los datos obtenidos estudio del Nurses Health Study vienen a indicarnos que cuando se produce un aumento de peso en la edad adulta, esto tiene una relación directa con el riesgo de padecer cáncer de mama en periodos posteriores a la menopausia. En definitiva, podemos afirmar que un aumento de más de nueve kilogramos a partir de los 18 años duplica el riesgo de cáncer (30).
Cuando el IMC es superior a 30 kg/m2, entonces el riesgo de contraer cáncer de endometrio es hasta tres veces mayor, lo que conlleva inevitablemente a poder afirmar que cuando se produce una ganancia de peso durante la edad adulta, este aumento de peso aumenta el riesgo de producir este tipo de tumores (30).
Al producirse un aumento de peso inevitablemente se produce una sobrecarga de las articulaciones, produciéndose, en muchos casos artrosis en articulaciones lumbares y, sobre todo, en las articulaciones de los miembros inferiores. La relación existente entre artrosis y obesidad es más notoria en el sexo femenino que en el masculino. En un estudio realizado se pudo comprobar que, si el peso aumentaba en un kilogramo, entonces se producía un aumento en el riesgo de padecer artrosis que era de 9-13% (30).
Por otra parte, también se comprobó que una disminución de dos puntos o más en el IMC, el riesgo de padecer artrosis se reducía a la mitad (30,33). Sin embargo, parece ser que la obesidad no produce osteoporosis ya que la densidad del hueso es la misma. Por último, indicar que la incidencia de padecer gota es mínima (30, 34).
En un estudio realizado en Estados Unidos y Canadá, realizado sobre una población de 597 mujeres que presentaban infertilidad se pudo comprobar que aquellas mujeres que presentaban un IMC ≥27 presentaban hasta tres veces más riesgo de ser infértiles por anovulación, comparándolas con aquellas mujeres que presentaban valores normales de IMC. En el estudio Nurses Health Study se demostró que se podía producir un elevado riesgo de infertilidad por disfunciones en la ovulación, en mujeres que presentaban un IMC ≥ 32 Kg/m2. Este riesgo era de 2,7 veces superior comparado con las mujeres que presentaba un IMC=20 Kg/m2 (30).
Asociados a la obesidad, también, se encuentran otros síndromes como el síndrome del ovario poliquístico, ya que, aproximadamente, la mitad de las mujeres obesas presentaba este síndrome (30, 35, 36).
Si la mujer está embarazada, entonces la obesidad constituye un factor de riesgo importante a la que se le unen una serie de patologías como hipertensión, diabetes gestacional, anemia y muerte del feto. Una mujer embarazada tiene hasta 10 veces más probabilidad de presentar hipertensión que una mujer con un peso normalizado. También se ha observado una correlación directa entre la obesidad y las malformaciones congénitas (30, 35, 36).
Con respecto a las comorbilidades que puede inducir la obesidad, tenemos que hacer referencia al estudio realizado por Freddy Febres Balestrini et al (37), en donde se estudiaron 1410 pacientes con edades comprendidas entre los 30 y 79 años. De esta población en 27% presentaban un IMC que estaba dentro de los valores normales, el 31,4 % presentaban sobrepeso y el 41% tenían obesidad. Dentro del grupo de los que presentaban obesidad lo dividieron en varios subgrupos, así 2l 26,8% de estos pacientes presentaban obesidad en grado I, el 10%, en grado II y el 3,6% de los obesos presentaban obesidad en grado III. Los resultados obtenidos los podemos ver claramente en las siguientes tablas (37).
Tabla 4. Comorbilidades metabólicas e inflamatorias (37).
Como se puede observar en esta tabla las comorbilidades que se presentan son significativamente mucho más asiduas en todos aquellos casos que presentaban obesidad y sobrepeso que para la población que presentaba valores normales de peso corporal.
Tabla 5.- Comorbilidades de tipo cardiovascular (37).
Figura 11. Correlación entre el IMC y la HTA (37).
Tabla 6: Relación entre el IMC y su influencia en la HTA y las comorbilidades metabólicas e inflamatorias (37).
Sin comparamos a los pacientes que tenían un IMC normal y que presentaban HTA, frente a pacientes con obesidad y con HTA, podemos observar como los valores de prediabetes, DM2, síndrome metabólico, las dislipemias, el hígado graso la EPO y la Proteina C reactiva (PCR) se encuentran mucho más elevadas para el segundo grupo de pacientes que para aquellos que presentan un IMC normal y tienen Hipertensión arterial.
Tabla 7. Relación entre el IMC y su influencia en la HTA y las comorbilidades metabólicas e inflamatorias (37).
