https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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La lumbalgia es uno de los diagnósticos más frecuentes en las consultas de medicina de familia y traumatología, con su posterior derivación a las unidades de Rehabilitación y de Fisioterapia.
Por el gran impacto social, económico y laboral, es indispensable buscar estrategias de tratamiento y pautas de prevención para poder ayudar a la población afectada. El dolor lumbar aparece tanto en adultos, asociado a la práctica laboral con cargas de pesos inadecuadas, malas posiciones y factores psicosociales añadidos; como en niños en edad escolar, donde está aumentando la incidencia de aparición del dolor de espalda por el mobiliario inadecuado en tamaño, el aumento de horas en sedestación en el aula y la inactividad en horas extraescolares, entre otros.
Los programas de Escuela de Espalda, que han ido evolucionado desde su aparición el siglo pasado, son una de las herramientas a disposición de los fisioterapeutas para el abordaje integral del dolor de espalda. Constan de: Educación para la salud -dotamos al individuo de conocimientos básicos de anatomía y biomecánica- , normas de higiene postural, técnicas de relajación y programa de ejercicios.
La enseñanza de conocimientos, estrategias, herramientas de abordaje ante la aparición del dolor lumbar, permite el empoderamiento del individuo, poniéndolo en el centro de su proceso patológico. El individuo será capaz de prevenir la aparición del dolor y de minimizarlo de forma activa, con autogestión. Conseguiremos que aumente su funcionalidad y autonomía en las Actividades de la Vida Diaria.
PALABRAS CLAVE: Dolor lumbar, fisioterapia, escuela de espalda, higiene postural, técnicas de relajación, ejercicio físico, sedestación, músculos CORE.
Low-back pain is one of the most common diagnoses in family medicine and trauma appointment, with its subsequent derivation to the Rehabilitation and Physiotherapy departments.
Due to great social, economic and labor impact, it is essential to look for treatment strategies and prevention guidelines to be able to help the affected people. Low-back pain appears in adults, it associated with labor practice with inadequate weight loads, wrong positions and added psychosocial factors; the same way as in school-age children, the incidence of back pain is increasing from an inadequate furniture size , an increase of hours from being sat in classroom and inactivity in overtime, among others.
Back school programs, which had been evolving since their beginnings the last century, are one of the tools available for physical therapist to make a comprehensive treatment to the back pain. They consist of: Health education – we equip the individual with basic knowledge of anatomy and biomechanics-, postural hygiene rules, relaxation techniques and exercise programme.
Teaching knowledge, strategies, treatment tools for the lower back pain, allows the empowerment of the person, it is place at the center of his pathological process. The individual will be able to prevent the beginning of the pain and actively minimize it, with self-management. We will increase its functionality and autonomy in the Activities of Daily Living.
KEYWORDS: Low back pain, physical therapy, back school, postural hygiene, relaxation techniques, physical activity, seating position, CORE muscles.
El presente trabajo es un resumen de los conocimientos básicos sobre el dolor lumbar y su implicación en la población general. Dentro del ámbito conservador, la fisioterapia aborda la prevención y el tratamiento de la lumbalgia clásicamente con tablas de ejercicios y técnicas de electroterapia. Si a esto le sumamos la educación para la salud, las técnicas de relajación, la adopción de normas básicas de higiene postural podremos elaborar un programa de Escuela de Espalda.
Hemos utilizado los recursos de consulta y bases de datos de: PubMed, Cochrane Library, UpToDate, ClynicalKey, ScienceDirect, SciELO, Libros electrónicos, ResearchGate, Google Scholar, Google books, y PEDro.
Se han consultado un total de 70 artículos, revistas, trabajos y tesis, incluyendo en la bibliografía 48. Los criterios de búsqueda se han centrado en los últimos 5 años (2015-2020), incorporando alguna cita anterior a estas fechas por su relevancia para la elaboración del texto.
El dolor lumbar se puede definir de forma clásica como “aquel dolor localizado entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y de la actividad física. Es un dolor generalmente de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado” (1). En ocasiones puede comprometer la región glútea, provocando disminución funcional (2).
Es importante determinar la probable causa del dolor lumbar que presenta nuestro paciente para poder facilitar un correcto diagnóstico y decidir cuál será el tratamiento más adecuado: farmacológico, no farmacológico, quirúrgico, fisioterápico,…
Para ello es imprescindible elaborar una correcta historia clínica, que nos permitirá diferenciar la pequeña proporción de pacientes con problemas específicos de la inmensa mayoría que presenta lumbalgia inespecífica.
En teoría, todas la Guías de Práctica Clínica recomiendan clasificar a los pacientes que presentan dolor lumbar en tres grupos, atendiendo a su causa (3):
Podemos afirmar también que los hallazgos radiológicos que hace años que se consideraban «enfermedades» (escoliosis, espondilolisis, espondilolistesis, estenosis espinal o protrusión/hernia discal en ausencia de signos y síntomas de irritación o compresión nerviosa) no se asocian con la existencia de dolor ni modifican el tratamiento ni el pronóstico (4).
Los pacientes con dolor lumbar pueden ser clasificados en tres grupos según la duración de los síntomas (5, 6):
Aunque no todos los autores coinciden en estas definiciones, sí coinciden en que el período comprendido entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de cronicidad e incapacidad (6).
Este dolor lumbar se produce por una distensión muscular; el cual está originado por distintas causas y formas, siendo las más frecuentes el estrés, el sobre-esfuerzo físico y los malos hábitos posturales al caminar o sentarse, teniendo como consecuencia una repercusión en la movilidad normal de la zona, debido a una sensación dolorosa (6).
En la lumbalgia existe una asociación entre factores musculares y psicosociales que en muchas ocasiones provoca la generación de conductas de miedo, evitación y atrofia muscular, provocando un círculo vicioso que favorece que la sintomatología cronifique y lleve a la incapacidad (2).
Los factores de riesgo para la aparición de una lumbalgia son (7):
Podemos utilizar diversas estrategias para valorar el dolor lumbar y la discapacidad que provoca la presencia de este, pero las que proponemos por su facilidad en el uso de la consulta diaria y la capacidad comparativa en sesiones sucesivas, así como por su objetividad, son:
El dolor lumbar o lumbalgia se presenta con elevada frecuencia, y provoca una importante repercusión social, laboral y económica (10). Se puede considerar que la lumbalgia tiene características de epidemia en aquellas sociedades más desarrolladas e incluso algunos autores la han denominado la ‘‘Enfermedad del siglo XXI’’ porque durante la segunda mitad del siglo XX se convirtió en uno de los mayores problemas de salud pública en los países occidentales industrializados y ahora se está extendiendo por el resto del mundo (10). Entre las consultas de medicina general, por detrás de los síntomas del resfriado, el dolor de espalda es la patología más frecuente; la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica (2). La lumbalgia también es una de las patologías más frecuentes consultadas en las especialidades del aparato locomotor (traumatología, reumatología y rehabilitación) (10).
El lumbago es el diagnóstico más frecuente de Incapacidad Temporal laboral en España, según las estadísticas recopiladas por el INSS en el año 2014 (11).
Entre los 20 diagnósticos más frecuentes al inicio de la Incapacidad Temporal laboral durante el año 2015 encontramos los siguientes (Figura 1), clasificados según el código CIE-9.MC (12):
Datos INSS 2015
Figura 1. Vicente Pardo J M. La gestión de la incapacidad laboral algo más que una cuestión económica [Management of Work Disability is More than an Economic Issue]. 2018
De entre todos los procesos de baja con una duración mínima de 12 meses destacan las lumbalgias y los trastornos psiquiátricos menores. Las bajas médicas prolongadas suponen ante todo elevados costes en «capital humano» y costes en «capital salud» del trabajador de graves consecuencias; las incapacidades médicas largas constituyen un tema de salud pública con notables repercusiones en el sistema económico y de prestaciones del sistema público de salud y de prestaciones de la seguridad social (12).
Expertos como C. Pérez, Unidad de Dolor Hospital Universitario de la Princesa y portavoz de la Sociedad Española del Dolor (SED) señalan que “cuando un paciente está de baja por lumbalgia más de seis meses, su reincorporación al puesto laboral es menor del 50% y sólo de un 25% cuando la baja es mayor de un año” (12). Esto debemos tenerlo en cuenta para ofrecer el tratamiento más adecuado y lo más precozmente posible.
Si valoramos la duración de la IT y la separación del estándar en los procesos de inicio (Figura 2) podemos ver que esta desviación adquiere un carácter muy significativo en los procesos “difusos” lumbares y los trastornos psiquiátricos menores, así como en los cuadros de vértigo-mareo (12).
Datos INSS 2015 separación duración media de duración estimada estándar.
Figura 2. Vicente Pardo J M. La gestión de la incapacidad laboral algo más que una cuestión económica [Management of Work Disability is More than an Economic Issue]. 2018
Estos datos nos hacen pensar en la importancia de buscar un tratamiento adecuado para el abordaje terapeútico de la lumbalgia, por su afectación tanto a nivel personal del individuo como a nivel social; por su repercusión económica y de menor rendimiento laboral.
Desde la fisioterapia disponemos de diferentes recursos, técnicas y estrategias para dar a nuestos pacientes el mejor cuidado una vez que la lumbalgia ha sido diagnosticada, e instruir una correcta educación para la salud previa a este proceso de aparición de enfermedad para evitar que el dolor lumbar aparezca.
Respecto al tratamiento podemos afirmar que, aunque en el abordaje de la lumbalgia es posible que se requiera fisioterapia clásica, manipulación y/o medicación, el elemento central es el ejercicio (13).
Debido a la alta incidencia del dolor lumbar, se han introducido programas de prevención en el ámbito laboral como medida para disminuir su incidencia, junto con la disminución del absentismo y los costes económicos subsecuentes (14).
El programa de prevención incluye clases teóricas y prácticas, instrucciones de manejo y transporte de cargas, ejercicios, soporte psicológico, y una muy variada combinación de todos ellos (14). A menudo, por falta de medios o tiempo, la educación se realiza de forma implícita junto con el tratamiento.
La Escuela de Espalda es un programa de prevención de la patología raquídea que consiste en clases teórico-prácticas que tienen como objetivo dar información adecuada sobre el uso correcto de la columna en las actividades de la vida diaria, concienciando al individuo de la importancia de mantener la columna sana, evitando que aparezca patología en ella o ayudarle a manejar dicha patología cuando ya ha aparecido (14).
El objetivo de la Escuela de Espalda abarca dos niveles (14):
Vamos a proponer un programa de Escuela de Espalda dividido en CUATRO bloques:
Enseñaremos al paciente conocimientos básicos de la anatomía de la columna vertebral y de su relación con la pelvis y los miembros inferiores.
La educación para la salud instruyendo al paciente en anatomía y biomecánica y en el funcionamiento de la estructura afecta permitirá al paciente entender de manera accesible el mecanismo del dolor y las estrategias para afrontarlo, manejarlo y prevenirlo. Ensayando los mecanismos corporales de protección durante nuestra sesión informativa (47).
Para facilitar su comprensión, imaginaremos la mitad inferior de la espalda y la zona abdominal como si fuera un cubo de seis caras que podríamos denominar “caja abdominal” (tal como hacemos con la “caja torácica”), con una pared posterior, otra pared anterior, dos paredes laterales, un techo y un suelo (Figura 3) (13).
Elementos de la “caja abdominal”. Visión lateral.
Figura 3. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
La pared posterior o región lumbar está formada por (Figura 4) (13):
Elementos de la pared posterior. Visión posterior.
Figura 4. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
La pared anterior está formada por:
Pared anterior. Visión anterior. Dirección de las fibras musculares.
Figura 5. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
Las dos paredes laterales están formadas por el músculo cuadrado lumbar izquierdo y derecho (Figura 6) (13).
Elementos de la pared lateral. Visión anterior.
Figura 6. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
El techo está formado por:
Techo. Visión anterior.
Figura 7. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
Y el suelo está formado por:
Suelo. Visión lateral.
Figura 8. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.
La higiene postural puede definirse como las medidas o normas que podemos adoptar para el aprendizaje correcto de las actividades, o aquellos hábitos posturales que el individuo adquiere durante su vida; así como las medidas que faciliten la reeducación de actitudes o hábitos posturales adquiridos previamente de manera incorrecta (15,16). Su objetivo terapéutico es la “adquisición de hábitos posturales adecuados que protejan y eviten la sobrecarga de la columna vertebral” (15,16).
Las causas de dolores relacionados con trastornos musculoesqueléticos no siempre son problemas patológicos y están determinados en muchos casos, por malas posturas, sobreesfuerzos, escasa actividad física, inadecuados o inexistentes conocimientos ergonómicos u otras alteraciones musculoesqueléticas (17). El dolor en muchas ocasiones está relacionado con malos hábitos posturales por lo que vamos a elaborar sesiones explicativas sobre cuál es la posición adecuada al estar sentados, tumbados, y en el transporte de cargas.
Como se manifiesta en el concepto Bobath, la alineación de los segmentos corporales entre sí y en relación con la base de apoyo determinan el tono postural. La presencia mantenida en el tiempo de patrones de movimiento dentro de una incorrecta alineación corporal puede llegar a provocar que el Sistema Nervioso Central llegue a identificar esos patrones como normales (18).
Sedestación:
La postura sedente podría definirse como “una posición en la que una parte considerada del peso corporal se transfiere a una superficie de trabajo”, o como aquella “en la que la base de apoyo del cuerpo está a medio camino entre la usada en bipedestación y la usada durante el decúbito; o sea, es mayor que en bipedestación pero menor que en decúbito y la base de apoyo está formada por la cara posterior de los muslos y pies” (19).
Podemos clasificar los tipos de sedestación en tres (19,20,21,22) (Figura 9):
Tipos de sedestación.
Figura 9. Corrección postural, prevención de la inmovilidad y fomento de la actividad física EN PERSONAS MAYORES CON DEMENCIA. Primera edición. 2014.
Atendiendo al campo visual frente al sujeto podemos indicar que en la sedestación anterior el objeto de atención se sitúa por debajo de la línea horizontal de visión (escribir en la mesa, leer,…)(Figura 10A) (19). En la sedestación media el objeto de atención estará situado por encima de la línea de visión (frente al ordenador, …) (Figura 10B) (19).En la sedestación posterior el objeto de atención se sitúa por encima de la horizontal Figura 10C (19).
Figura 10. Quintana Aparicio E, Martín Nogueras A, Barbero Iglesias F J, Méndez Sánchez R, Rubens Rebelatto J, Calvo Arenillas J I. Relación entre la postura sedente y el mobiliario utilizado por una población escolar. 2004.
La posición de sedestación ideal es la sedestación recta . Es aquella en la que el centro de gravedad cae entre los isquiones, soportando estos el peso del cuerpo de forma equilibrada entre ambos. Al colocar el cuerpo de esta forma, la columna vertebral queda posicionada de forma alineada con ligera lordosis lumbar y cervical y ligera cifosis dorsal. El Punto Clave Central queda en la línea de gravedad. La mirada está dirigida hacia el frente. Los brazos relajados a lo largo del cuerpo, o apoyados sobre la superficie de trabajo. Las rodillas y las caderas en un ángulo aproximado a los 90º. Los pies apoyados, en un reposapiés si es posible con un ángulo de 0-20º de flexión dorsal.
Al permanecer durante mucho tiempo sentados en una silla la tendencia, por cansancio, es deslizarnos hacia delante. De esta forma pasamos de posición erguida a una posición cifótica, perdiendo la lordosis fisiológica en la zona lumbar.
Otra de las consecuencias de pasar muchas horas sentados, son la aparición de problemas de circulación venosa de retorno. Esta circulación se ve dificultada tanto por la posición de las piernas, que en muchos casos es con cruce de ellas, así como por la presión que ejerce la silla sobre la parte posterior del muslo, y a nivel del hueco popliteo.
Frecuentemente, aunque disponemos de sillas regulables en altura, las mesas no lo son, por lo que en ocasiones nos encontramos que si queremos asegurar el apoyo correcto en los brazos, tan importante para la columna vertebral y los miembros superiores, no podemos apoyar los pies en el suelo. Esto altera la posición de la columna vertebral y supone un sobreesfuerzo en la musculatura para mantener la posición, y dificulta el retorno venoso.
El reposapiés resuelve ambas situaciones: Alivia la presión de la silla sobre las piernas, mejora el apoyo lumbar y asegura el contacto firme de los pies en el suelo. De esta manera conseguimos la reducción de la fatiga en las piernas, mejoramos nuestra posición de sentados y evitamos cruzar las piernas.
Es aconsejable que el reposapiés tenga al menos tres posibilidades de inclinación para poder adaptarlo a nuestra altura y al calzado que llevemos (tacón, plano). También sería ideal que sea antideslizante para evitar movimiento de los pies, y así estabilizar la posición de abajo hacia arriba.
En una sedestación correcta, deberían tratar de mantenerse las curvas sagitales normales para evitar sobrecarga posterior. Sin embargo observamos que la posición de sedestación más frecuente es hipercifótica, lo que provoca un aumento de la tensión sobre la musculatura dorsal. Esto favorece además la posición adelantada de la cabeza lo que conlleva que se aleje el peso del centro de gravedad del cuerpo incrementando el esfuerzo y por tanto facilitando la fatiga muscular (23). Se produce así una posición no alineada, con una mala distribución de las cargas entre la parte anterior y posterior del cuerpo.
La sedestación flexionada o cifótica (figura 11A) (19) implica un aumento de la flexión general del raquis en el plano sagital (inversión de la curvatura lumbar y aumento de la cifosis dorsal) asociado a retroversión pélvica. Esta postura mantenida en el tiempo repercute de forma negativa en el individuo por producirse una sobrecarga de los ligamentos posteriores de la espalda y un aumento de la presión en la parte anterior del disco intervertebral (19).
Figura 11. Quintana Aparicio E, Martín Nogueras A, Barbero Iglesias F J, Méndez Sánchez R, Rubens Rebelatto J, Calvo Arenillas J I. Relación entre la postura sedente y el mobiliario utilizado por una población escolar. 2004.
Es importante recordar a nuestros pacientes que para realizar actividades como trabajo frente al ordenador, escritura, comer,.. deben situarse en sedestación recta (Figura 11B)(19), como hemos indicado anteriormente. La postura corporal más favorable es aquella que permite comodidad y previene la fatiga local experimentada por la musculatura que sostiene al cuerpo al emplear la silla o sillón. Se puede lograr haciendo que el peso se distribuya por igual en ambos lados del cuerpo (22).
Lo que la mayoría de nuestros pacientes hacen al pedirles “sientate bien” o “siéntate recto” es mantener una retroversión pélvica y corregir la posición de la espalda desde la zona dorsal, extendiendo esta, como si fueran soldados. Es importante recordarles que deben implementar la postura correcta desde la base: la pelvis. Al colocar la pelvis en posición neutra entre retroversión y anteversión, de forma automática la columna vertebral se coloca correctamente sin tener que hacer esfuerzo muscular. De esta forma podrá mantener durante más tiempo la posición correcta y con el paso de los días esta postura se establecerá de forma automática.
En esta posición la respiración es mejor porque se favorece la expansión de la caja torácica y la respiración abdominal. Así como la alimentación, ya que no aparece aumento de la lordosis y extensión craneocervical, facilitando el paso del bolo alimenticio hasta el estómago.
La sedestación ligera implica un cambio de curvaturas en la espalda que también puede condicionar la aparición de dolor en diferentes partes del cuerpo: zona lumbar, cervical, dolor de cabeza, de hombros,… al estar mantenida en el tiempo.
En el caso de los niños la postura ideal de sedestación es igual que en los adultos, teniendo en cuenta en este caso que debemos adaptar el mobiliario a la altura real del niño, y que este crece, por lo que debe vigilarse con periodicidad la silla y mesa que utiliza. (Figuras 12-13) (24). Los malos hábitos posturales y el prolongado tiempo en sedestación en los niños en el centro escolar sumado a sus actividades fuera del colegio, pueden provocar un aumento de problemas de espalda en el futuro: Desequilibrios musculares, actitudes escolióticas, dolor, …( 25).
Figura 12. Prevención en escolares. Pagina web: http://www.pelotonsalud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.
Figura 13. Prevención en escolares. Pagina web: www.pelotonsalud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.
Decúbito:
Diferenciaremos los diferentes decúbitos (Figura 14)(24). Preguntaremos a nuestros pacientes en qué posición duermen, lo que condicionará la aparición de diferentes patologías o síntomas independientemente de si tienen o no una alteración estructural.
Figura 14. Prevención en escolares. Pagina web: www.pelotonsalud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.
Decúbito Prono:
Está desaconsejado el descanso nocturno en esta posición por diferentes razones:
Decúbito Supino:
La forma correcta de colocarse boca arriba es hacerlo de forma simétrica. Las piernas deben estar relajadas, con los pies en posición neutra. Es importante evitar el peso de las sábanas sobre ellos, ya que los posicionaría en flexión plantar los pies de forma mantenida, aumentando la posibilidad de aparición de calambres nocturnos.
Si aparecen molestias en la zona lumbar, se puede colocar una almohada de baja altura debajo de las rodillas (lo que facilita la ligera flexión de rodillas y caderas) para disminuir la tensión en la musculatura lumbar y relajar el músculo psoas.
Los brazos deben permanecer relajados a lo largo del cuerpo o semiflexionados sobre el abdomen. Es importante que los codos no sobrepasen la altura de los hombros, para evitar que aparezca hormigueo en los brazos. En personas que presenten acortamiento de la cadena anterointerna de los hombros (“hombros enrollados”) esta posición puede aumentar la compresión del plexo braquial, por su paso bajo el musculo pectoral.
La altura de la almohada debe ser la adecuada en función de la complexión de la persona: Será aquella en la que la cabeza permanezca en posición neutra, ni en extensión ni hiperflexión, asegurando “rellenar” el hueco de la lordosis cervical.
Lo ideal sería mantener la cabeza en rotación e inclinación neutra, para evitar la asimetría muscular (acortamiento y distensión) de ambos lados del cuello.
Decúbito Lateral:
Esta posición es la ideal para el dormir porque permite la posición relajada de los músculos, sin tensiones ni acortamientos, así como la posición neutra de la mayoría de las articulaciones. Se debe colocar indistintamente un decúbito u otro, a excepción de mujeres embarazadas en las que se recomienda que este decúbito sea preferente sobre el lado izquierdo, para evitar la compresión de los grandes vasos pélvicos y mejorar la llegada de sangre oxigenada a través de las arterias uterinas y la salida de sangre con alto contenido de anhídrido carbónico por los vasos venosos (26).
Observando el cuerpo de caudal a craneal quedaría así:
La posición final queda como si estuviésemos sentados en una silla pero estando tumbados de lado.
Es importante adoptar una buena postura, así como hábitos posturales saludables durante todas las actividades que se realizan a diario para mantener la salud de la espalda, por lo que resulta imprescindible abordar la higiene postural desde edades tempranas de la vida (27). Actualmente desde los colegios de fisioterapeutas de las distintas comunidades autónomas de España se han implementado programas preventivos de higiene postural en escolares, con buena acogida por parte de la comunidad educativa. Los materiales de divulgación se adaptan al público menor, siendo en formato de comic y cuento animado como en el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid (28) (Figura 15). O con dípticos con dibujos como en el Colegio Profesional de la Comunidad de Castilla-La Mancha (Anexo 4).
Figura 15. Prevención en escolares. www.cfisiomad.org/prevencionescolares/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid; 2018.
Actividades de la Vida Diaria:
Debemos indicar al paciente normas básicas de cómo debe realizar las actividades más comunes en su vida diaria para minimizar el riesgo de lesiones en las mismas (Anexo 3- Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid).
Figura 16. Prevención en escolares. Pagina web: www.pelotonsalud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.
Debemos dar a nuestros pacientes herramientoas para la gestión de su dolor y estrategias para elegir cúal es la mejor actitud para enfrenterse a esa dolor tanto para aceptarlo cuando no es posible su completa desaparición, como para mitigarlo en todo lo posible. No se nos debe olvidar que una parte del dolor es subjetiva. Es importante deteminar que si abordamos la presencia de dolor con sentimientos negativos, ese dolor se verá incrementado en intensidad y duración.
Una parte fundamental de la educación para la salud consiste en explicarle al paciente cúal es su patología, cuáles son los síntomas considerados normales que va a tener en función de las alteraciones órgánicas, e implicarle de forma activa en su proceso de recuperación. Es impresdindible transmitir la necesidad que que nuestros pacientes interioricen que el tratamietno de su patología de su dolor de espalda no debe basarse sólo en las medicinas que le prescribe el médico sino que debe cambiar hábitos. Uno de los hábitos a modificar es la forma en la que nos enfrentamos al dolor, nuestra vivencia previa y las expectativas condicionarán esto.
La tensión emocional está relacionada con la tensión muscular, lo que puede agravar una patología e intensificar el dolor, o hacer que este cronifique. Otra de nuestras funciones es ayudar a nuestros pacientes mediante la entrevista abierta y/o cuestionarios a que sean ser capaces de identificar qué situaciones de la vida diaria exacervan su dolor. Una vez identificadas, y tras el aprendizaje correcto de la técnica de relajación más adecuada para ese paciente, podrá aplicarla consiguiendo una mejora tanto emocional como física de forma indirecta.
Existe la creencia que sustenta que los modelos de pensamiento negativo asociados a conductas disfuncionales pueden contribuir a aumentar y mantener la discapacidad y los síntomas que presenta la persona enferma. Si nuestro paciente consigue identificar y controlar esos modelos, podrá modificarlos hacia pensamientos, conductas y emociones más positivas; mejorando así en autocontrol y manejo de su enfermedad (29).
La relajación se puede definir como una respuesta integradora hipotalámica, que lleva a una reducción generalizada de la actividad del sistema nervioso simpático y un incremento simultáneo de la actividad del sistema nervioso parasimpático. Esto será entendido como que la relajación protege al cuerpo contra el estrés siendo una respuesta antagonista a la reacción de lucha y huída. Hay una fase tónica y fásica en el proceso de relajación. Podemos distinguir tres niveles de relajación (30):
Cuando estamos en fase de estrés, en el cuerpo se producen una serie de reacciones que ayudan a la persona a estar en mayor actividad, preparándose para la acción. Cuando esa acumulación de estrés supera el nivel permitido por el cuerpo, este pondrá en marcha los mecanismos de control de estrés. Para el inconsciente la forma de combatir ese estrés es preparar al cuerpo para la lucha y no simplemente para la acción, el cuerpo interpreta esa situación como “peligro de muerte”, siendo sinónimo de supervivencia (31).
Entrenando diariamente las técnicas de relajación, daremos información a nuestro cuerpo para controlar esas situaciones de estrés disminuyendo la actividad del sistema nervioso simpático, reduciendo el estado de alerta (que no es necesario porque realmente no estamos en situación de peligro de muerte), y disminuyendo la tensión muscular (31).
Existen diferentes técnicas de relajación y de visualización (30,32):
El dolor está asociado a estados de ansiedad, mal humor, depresión, alteraciones del sueño. Todo ello se puede abordar desde el uso continuado y bien instruido de técnicas de relajación (30). Al practicar la relajación de forma continuada conseguiremos reducir también las reacciones emocionales negativas y mejorar la concentración, llevando al cuerpo a una normotonía.
Las que nosotros vamos a enseñar a nuestros pacientes por la facilidad de comprensión y de posterior realización en su domicilio sin necesidad de tener que estar dirigidas o guiadas por el terapeuta son: Técnicas respiratorias, “Mindfulness”, Relajación progresiva de Jacobson y Entrenamiento autógeno de Schultz.
Técnicas Respiratorias:
Enseñaremos a nuestro paciente a dirigir toda su atención en su respiración, permitiendo que los pensamientos pasen por su mente sin fijarse en ninguno de ellos específicamente ni bloquear su atención en pensamientos recurrentes.
La frecuencia respiratoria varía con la edad. En condiciones normales y en reposo, la frecuencia respiratoria del adulto es de 12 a 15 respiraciones/minuto. Esto se denomina “eupnea” (33). Durante las técnicas respiratorias vamos a intentar que nuestro paciente disminuya su frecuencia respiratoria de forma activa y controlada, lo que facilitará el estado de relajación.
La relación entre la duración de la inspiración y la espiración no es la misma, sino que atiende a la proporción 1:2 de manera fisiológica (34).
Comenzaremos por instruir en la diferencia de respiracion costal y diafragmática, animándole a que en el resto de terapias de relajación y durante el programa de ejercicios utilice esta última.
Le pediremos que inspire por la nariz y expulse el aire suavemente por la boca (31) sin ofrecer resistencia a la salida. La mandíbula debe permanecer relajada.
Objetivos: Flexibilización del tórax. Disminución de la ansiedad. Disminución de la sobrecarga y el dolor muscular. Relajación emocional.
Posición inicial: Tumbado boca arriba. Rodillas dobladas, preferiblemente con un cojín o una toalla doblada bajo ellas para aumentar la relajación de los músculos abdominales. Almohada bajo la cabeza, estando ésta recta. Se cogerá el aire por la nariz y se expulsará de forma relajada por la boca, frunciendo los labios como si se fuera a silbar. Colocar las manos sobre el tórax para notar los movimientos respiratorios. Las manos no deben ofrecer resistencia al movimiento. (Figura 17).
Figura 17.
RESPIRACIÓN COSTAL: Podemos diferenciar entre la zona superior e inferior. Para la zona SUPERIOR pediremos que coloque la mano dominante sobre la parte superior del tórax y la no dominante sobre el abdomen. Solicitaremos que coja aire hinchando el tórax. Debe notar cómo se mueve la mano superior permaneciendo casi inmóvil la mano inferior. La mano superior describe un movimiento “en brazo de bomba”, hacia arriba y hacia atrás. (Figura 18).
Figura 18.
Para sentir la movilización de la zona INFERIOR, le pediremos que sitúe ambas manos a los lados de la parte baja del tórax, colocando las puntas de los dedos enfrentadas. Al dirigir el aire a esa zona, los dedos deberán separarse. El moviento que describe el tórax es de apertura en el plano frontal, hacia arriba y hacia afuera, “en asa de cubo”. (Figura 19).
Figura 19.
RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA o ABDOMINAL: La mano dominante se situará sobre el abdomen, quedando la no dominante sobre el tórax. Esta vez pediremos al paciente que coja aire hinchando la tripa. Deberá notar como si un globo se hinchara bajo su mano, permaneciendo la otra prácticamente inmóvil. (Figura 20).
Figura 20.
Este tipo de respiración favorece los procesos fisiológicos que propician la desactivación, la recuperación y la reparación del equilibrio homeostático del organismo alterado por la actividad diaria (31).
Diversos estudios demostraron la efectividad de la respiración diafragmática para reducir el estrés. La evidencia sugiere que la respiración diafragmática puede disminuir el estrés medido por biomarcadores fisiológicos, así como herramientas de autoinforme psicológico (35). Estos estudios mostraron una mejora en los biomarcadores de la frecuencia respiratoria y los niveles de cortisol salival, una mejoría en la presión arterial sistólica y diastólica, y una mejora en la subescala de estrés de las Escalas de estrés de ansiedad por depresión-21 (DASS-21) después de la implementación de una intervención de respiración diafragmática (35).
En un ensayo experimental aleatorizado pre-test-post-test aleatorio con medidas repetidas realizado por Chen YF y colaboradores se concluyó que: El grupo experimental logró reducciones significativas en las puntuaciones del Inventario de ansiedad de Beck (p <.05), temperatura periférica (p = .026), frecuencia cardíaca (p = .005) y frecuencia respiratoria (p = .004) durante las 8 semanas periodo de entrenamiento. El grupo experimental logró además una reducción significativa en la frecuencia respiratoria (p <.001). Se evidencia de esta forma que el aprendizaje de este tipo de la respiración es efectivo para reducir los niveles de ansiedad, que están aumentados en nuestros pacientes con dolor de espalda (36).
Pediremos que en cada ejercicio influya sobre el ritmo respiratorio, enlenteciéndolo, logrando que la relación entre la duración entre la inspiración y espiración sea 1:3.
Mencionaremos las diferencias que va notando en cada respiración, y cómo percibe que el cuerpo se relaja al volver a la respiración diafragmática (31).
Es importante controlar la hiperventilación que le puede provocar mareo.
Una vez concluida la sesión práctica le daremos documentación de apoyo visual para favorecer la comprensión del ejerccio (Anexo 5- SESCAM. Área integrada de Cuenca. Serviio de Medicina Física y Rehabilitación ).
Actualmente las técnicas de “ mindfulness” o atención plena han cobrado una relevancia social, tanto en el ámbito sanitario como en el del entrenamiento físico o cuidado emocional. Es frecuente encontrarnos con talleres de este tipo en gimnasios, centros de yoga,…
Lo podemos adaptar a las terapias individuales de nuestros pacientes con el objetivo de reducir su ansiedad, lo que llevará a una disminución del dolor y mejor autogestión de este.
Un metaanálisis mostró que los ejercicios de atención plena como una intervención independiente tienen efectos beneficiosos sobre la ansiedad y la depresión en sujetos sanos (37,38).
Método de realización (37): Guiaremos al paciente con las siguientes instrucciones (Anexo 6) (37):
Método de Jacobson o de Relajación Progresiva:
Desarrollado por el médico Edmund Jacobson en 1938 y continúa utilizándose en la actualidad como una técnica fundamental en la relajción porque se puede aprender con facilidad y no requiere un gran esfuerzo físico o mental (31).
Este método tiene una base fisilógica cuyo principal objetivo es lograr un estado de reposo intenso de carácter voluntario. Aunque su aplicación principal son las alteraciones del sueños, al realizarse a través de la puesta en tensión activa de la musculatura, es igual de efectivo en las alteraciones por sobrecarga muscular. Se basa en la percepción de los dos procesos de tensión y relajación muscular.
El aprendizaje de esta técnica permitirá la identificación y diferenciación de ambos estados y el paso de uno a otro de forma aciva y voluntaria.
Combina la respiración diafragmática con estados de tensión y relajación (31).
Sólo se conseguirá el dominio de la técnica con su práctica de forma diaria.
Se basa en la idea de que el estado de tensión de un músculo influye sobre la intensidad de la respuesta refleja, lo que prueba la íntima relación entre mente y cuerpo. Jacobson demostró que el pensamiento y estado emocional influyen sobre la respuesta emocional, existiendo una relación directa entre el pensamiento, las emociones y los músculos.
Por todo ello, podemos justificar la utilización de este tipo de técnica para tratar el dolor asociaciado a una patología de la columna vertebral así como a una lumbalgia sin patología pero con alteración del tono de la muscualtura. Es fundamental la identificación del uso excesivo de una muscualtura en una postura o actividad cotidiana, así como la presencia de contracciones de musculatura no necesarias para la ejecuación de aquellas, diferencándolo del uso de la muscualtura innecesaria; esto queda descrito como relajación diferencial.
Con la relajación progresiva se recobra el control de la muscualtura voluntaria.
Jacobson se centra no sólo en la tensión o relajación del músclo, sino en la sensación que se produce al hacerlo. Debemos enseñar a nuestros pacientes en primer lugar a que identifiquen el estado de tensión muscular. Posteriormente deben ir aflojando hasta eliminar toda tensión residual. La determinación “progesiva” hace referencia a ese dominio de ser capaces de relajar de forma gradual y continua.
Una vez aprendida y dominada la técnica, nuestros pacientes serán capaces de cambiar el comportamiento del cuerpo ante situaciones que condicionen la aparición o la exacerbación de su dolor.
Método de realización: Fisioterapeuta cercano al paciente para que este escuche las instrucciones adecuadamente.
Paciente en sedestación. En posición cómoda, con correcta alineación corporal. Si el dolor del paciente aumenta en la posición de sedestación mantenida, priorizaremos esto, permitiendo que realice el aprendizaje en supino; podemos colocar una almohada bajo la cabeza y/o bajo el hueco poplíteo para eliminar las tensiones musculares antes de comenzar la técnica.
Se pide al paciente que cierre los ojos, y se centre en cada parte del cuerpo que vamos a trabajar, percibiendo el grado de tensión, y en qué posición se encuentra. (Anexo 7) (37).
La secuencia de ejercicios que realizaremos es la siguiente (Figura 21):
Figura 21. Imágenes Google.
Pediremos al paciente que mantenga la tensión muscular durante 5-7 segundos, siguiendo un periodo de relajación/pérdida de tensión progresiva de 20-30 segundos. Las contracciones musculares serán isométricas, sin movimiento y evitando que aparezca tensión en otra parte del cuerpo. Insistiremos en la posterior sensación de relajación: Que perciba esa sensación, que será la que luego incorporará en las actividades de la vida diaria. Debe diferenciar entre esa sensación de tensión y relajación. Se repite la contracción de cada zona del cuerpo tres veces (31). Con cada ciclo de puesta en tensión y relajación mencionaremos al paciente las diferencias entre tensar y relajar (31). Le pediremos que “memorice” esa sensación de relajación.
La duración de la sesión es de 15 a 20 minutos, realizándola de forma diaria.
Importante tener en cuenta las contraindicaciones: Tratamiento con fármacos psicopáticos o psicofármacos, desmayos, diabetes no controlada, cirugías recientes, enfermedades físicas graves, trastornos emocionales graves y tratamiento psiquiátrico.
Terapia Autógena:
Originada en el entrenamiento autógeno (abreviado AT, siglas de autogenic training) del psiquiatra Johannes Heinrich Schult, en 1926. Se ha utilizado en diversos campos clínicos y paraclínicos (deporte, manejo del estrés,…). Este tipo de terapia engloba una serie de técnicas y métodos psicoterapéuticos basados en un enfoque psicofisiológico del comportamiento humano. El eje fundamental de esta terapia es la estimulación de las capacidades autorregualdoras del organismo a través de la concentración pasiva: Concentración mental sin un propósito, no dirigida a una meta; es un entrenamiento atencional focalizado en un soporte corporal-emocional-atencional. Se basa en el proceso más que en la meta; los objetivos terapéuticos se obtienen como una consecuencia directa de la focalización adecuada de los procesos mentales. Otro principio básico es la no interferencia/aceptación pasiva: Se debe conservar una actitud neutral tanto por el paciente como por el terapeuta ante la experiencia del paceinte en el estado autógeno, sin interferir en los procesos cerebrales. Se busca la neutralización: Procesos de descarga del cerebro autorregualtorios y prohomeostáticos que disminuyen y eliminan de forma progresiva el material perturbador almacenado neuronalmente.
Pediremos que se relice con una frecuencia de al menos tres veces al día.
Al ser un técnica autógena, es el paciente el que induce el denominado estado autógeno (Figura 22) (39) que consigue los procesos autorreguladores; el terapeuta es el responsable de enseñar y supervisar y facilitar esos procesos.
Es importante evitar cualquier esfuerzo dirigido a una meta, interés activo o ansia aprensiva. La efectividad de la concentración pasiva sobre una fórmula determinada depende de otros dos factores: El contacto mental con la parte del cuerpo señalada por la fórmula, y el mantenimiento de un flujo continuo de representaciones (verbales, acústicas, o visuales) de la fórmula autógena en la mente de uno, como si fuese una película (39,40).
Figura 22. Abuín M. R. Terapia autógena: técnicas, fundamentos, aplicaciones en la salud y clínica y apoyo empírico. 2016.
El entrenamiento autógeno de Shultz está contraindicado en las personas con serios padecimientos psíquicos, y en los pacientes con arritmias cardiacas se recomienda efectuar solo los dos primeros ejercicios (41). El entrenamiento autógeno permite un estado de autotranquilización conseguida por relajación interna y no por propia imposición, el reestablecimiento corporal e higiene mental, la autorregulación de funciones orgánicas (cardiocirculatorias, espiratorias, digestivas, etc), aumento del rendimiento (memoria,…) supresión del dolor, autodeterminación por la formulación de objetivos concretos -permitiendo afrontar mejor situaciones vitales estresantes-, mejorar nuestra capacidad autocrítica y autodominio, posibilita la formulación de propósitos (41).
La preparación (41) es similar al resto de técnicas de relajación, en las que es fundamental cuidar el entorno y la postura corporal:
La secuencia de los seis ejercicios de los que consta este entrenamiento básico son (41) (Anexo 8):
Sabemos que el tiempo que podemos dedicar en nuestras consultas diarias puede ser insuficiente para abordar estas técnicas de forma completa. Pero si transmitimos al paciente de forma clara los pasos imprescindibles de cómo, cuándo y dónde se puede relajar, conseguiremos proporcionarle la autonomía fundamental para que él pueda realiza la técnica de forma completa (31).
Es muy importante al final de la sesión de relajación realizar un feedback con nuestro paciente: Le preguntaremos cómo ha sentido su cuerpo al respirarr correctamente, al relajar cada zona de su cuerpo, para identificar de esta forma los pasos a mejorar y corregirlos si fuera necesario (31).
Una de las partes más importante del programa de Escuela de Espalda para el tratamiento del dolor lumbar es la enseñanza de ejercicio terapéutico. Este tipo de ejercicio está encaminado a devolver la funcionalidad de la zona, a través de la potenciación de la musculatura implicada en los diferentes movimientos, y de la flexibilización de las diferentes articulaciones.
Consideramos interesante incluir también ejercios de la columna cervical si fuera posible, ya que la columna vertebral funciona como un “todo”, y un bloqueo a nivel lumbar puede conllevar un bloqueo compensatorio a nivel cervical y viceversa; así como un aumento de la movilidad en otra zona a distancia.
La evidencia científica hasta la fecha que avala la utilización del ejercicio en la lumbalgia crónica es diversa según diferentes artículos de revisión (13). Podemos resumir que existe:
Los ejercicios estructurados no son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia aguda, aunque sí mejoran el proceso de recuperación y disminuyen la incapacidad. En la lumbalgia crónica los ejercicios reducen el dolor, aumentan la funcionalidad y aceleran la vuelta a las actividades de la vida diaria y a la actividad laboral (13).
Es importante adaptar los ejercicios a la situación clínica actual del paciente, marcándole pautas para hacer una progresión gradual.
Debemos indicarle qué sensaciones con las esperadas en cada ejercicio, que debe seguir la regla de “no dolor”, que cualquier aparición de signos de alarma (mareos, náuseas, sensación de malestar general, dificultad respiratoria,…) implica la paralización del ejercicio de forma inmediata.
Dividiremos los ejercicios enseñados dos bloques: columna cervical y columna dorsolumbar.
Columna Cervical:
Posición inicial: Sentado frente a un espejo, para evitar compensaciones del tronco y los brazos. Los brazos quedan relajados a lo largo del cuerpo. Los pies deben estar apoyados en el suelo, sin cruzarlos. (Figura 23).
Figura 23.
Todos los ejercicios se realizarán lentamente coordinándolos con la respiración cuando sea posible. Se llegará hasta la máxima amplitud posible, sin producir dolor. En caso de molestia o sensación de mareo durante las movilizaciones, se cesará la actividad. El número de repeticiones varía en función de la sintomatología, realizándose por lo general 4 series de 5 repeticiones.
Ejercicios de movilización activa libre:
Objetivos: Aumentar y/o conservar la movilidad de la cabeza. Flexibilizar la musculatura. Disminuir el dolor.
1) FLEXIÓN. Dejar caer la cabeza hacia delante, tratando de tocar el pecho con la barbilla (boca cerrada). Posteriormente subir despacio la cabeza, dirigiendo la mirada hacia el techo. (No se recomienda la extensión del cuello, por el aprisionamiento de las partes óseas y blandas de la parte posterior del cuello, que pueden producir dolor y mareos). (Figura 24).
Figura 24.
2) TRACCIÓN AXIAL. Llevar la barbilla hacia atrás sin elevarla (sacando “papada”). (Figura 25).
Figura 25.
3) INCLINACIÓN. Inclinar la cabeza alternativamente a izquierda y derecha sin encoger el hombro correspondiente; con la vista al frente, sin dejar de ver ambas orejas en el espejo. Parar en el centro unos segundos para evitar sensación de mareo. (Figura 26).
Figura 26.
4) ROTACIÓN. Girar la cabeza de derecha a izquierda, haciendo una parada en el centro, tratando de mirar por encima del hombro. (Figura 28).
Figura 28.
5) DIAGONALES. Partiendo de una flexión de cuello y rotación izquierda, ir girando la cabeza a la derecha a la vez que se eleva la barbilla y volver a la posición original ( como si se viese el despegue de un avión). Realizar la otra diagonal, partiendo de la rotación derecha hacia la izquierda. (Figura 29).
Figura 29.
6) SEMICÍRCULOS. Con la máxima amplitud posible, girar el cuello de un hombro hasta el otro, bajando la barbilla al pasar por el centro. (Figura 30).
Figura 30.
Ejercicios isométricos:
Objetivos: Mantener y/o aumentar la fuerza de los músculos del cuello.
Se pretenderá realizar el movimiento de forma activa, pero éste será resistido con la mano. Se hará de forma suave y mantenida, para no provocar dolor.
Figura 31.
Figura 32.
Figura 33.
Figura 34.
Estiramientos:
Objetivos: Alargar la musculatura, disminuyendo la tensión muscular. Ampliar la amplitud de movimiento.
Se mantendrá la tensión muscular hasta que disminuya, aumentándola de nuevo para conseguir mayor amplitud de movimiento. Se volverá lentamente a la posición de partida.
1. ANGULARES Y SUBOCCIPITALES. Manos entrelazadas en la nuca, dejar caer la cabeza hacia delante con el peso de los brazos, intentando acercar ambos codos. (Figura 35).
Figura 35.
2. TRAPECIO. Rodeando la cabeza con una mano, inclinarla hacia ese lado; a la vez que dirigimos la otra mano hacia el suelo, para impedir que se eleve el hombro. Hacerlo después en el otro lado. (Figura 36).
Figura 36.
Columna dorsolumbar:
Objetivos: Disminuir y prevenir los dolores dorso-lumbares. Mantener y/o aumentar la movilidad de la columna. Flexibilizar y potenciar la musculatura de dicha zona. Prevenir lesiones.
Posición inicial: Tumbado boca arriba sobre una colchoneta en el suelo, no en la cama. Acercar las rodillas al pecho para colocar la zona lumbar y apoyar los pies en el suelo manteniendo dobladas las rodillas. Los brazos reposan en el suelo a lo largo del cuerpo. (Figuras 37-38).
Figura 37.
Figura 38.
Se realizarán 4 series de 5 repeticiones cada una (20 repeticiones), descansando entre ellas. El número de repeticiones es orientativo. Se irá aumentando de 10 en 10 cuando disminuya la dificultad al realizar el ejercicio. Cada contracción se mantendrá de tres a cinco segundos. Los ejercicios se coordinarán con la respiración siempre que sea posible: El esfuerzo se realiza en espiración, y se descansa en inspiración.
1. BÁSCULA PÉLVICA. Contraer abdominales y glúteos, apoyando la zona lumbar en la colchoneta. (Figura 39). Este es uno de los ejercicios más importantes, en el que nos debemos centrar y ser meticulosos en que el paciente lo aprenda correctamente. La posición de retroversión pélvica será la posición de protección y base para numerosos ejercicios.
Figura 39.
2. ABDOMINALES. Acercar alternativamente una y otra rodilla al pecho. Pueden levantarse las dos rodillas a la vez si no provoca dolor. Debe controlar que no se separe la zona lumbar del suelo al bajarlas. (Figura 40).
Figura 40.
3. ABDOMINALES. Sujetar la cabeza con una mano para evitar dolor cervical. Despegar la parte superior del cuerpo de la colchoneta, dirigiendo la otra mano hacia los pies. (Figura 41). Precaución con la tensión excesiva en la zona cervical y parte anterior del cuello.
Figura 41.
4. OBLICUOS. Con pies y rodillas juntos, dejar caer estas hacia un lado. Se girará el tronco, procurando mantener los hombros pegados al suelo. Alternar el ejercicio hacia ambos lados. (Figura 42).
Figura 42.
5. DORSALES. Boca abajo, con un cojín en la tripa para proteger la zona lumbar, frente apoyada en la colchoneta. Con las manos entrelazadas en la nuca, elevar los codos hasta la horizontal. (Figura 43).
Figura 43.
6. DORSO-LUMBARES. Igual posición. Brazos estirados por encima de la cabeza. Tres variantes: a) Elevar alternativamente un brazo, b) Elevar alternativamente una pierna, c) Levantar pierna derecha con brazo izquierdo y viceversa. (Figura 44).
Figura 44.
7. GATO-PERRO. A cuatro patas, manos bajo los hombros y rodillas bajo las caderas. Dos tiempos: a) Arquear la espalda hacia arriba, escondiendo la cabeza entre los brazos (inspiración), b) Hundir el arco de la espalda a la vez que se eleva la cabeza, “sacando culo” (espiración). Alternar ambas posiciones. (Figuras 45-46).
Figura 45.
Figura 46.
8. MAHOMETANO. Desde la posición a cuatro patas, sentarse sobre los talones, estirando ambos brazos hacia delante. Se mantendrá el estiramiento de la musculatura de la espalda. Variante: Desde la posición anterior, llevar ambos brazos y el tronco hacia uno y otro lado. Se volverá a la posición de partida lentamente. (Figuras 47-48).
Figura 47.
Figura 48.
9. ESTIRAMIENTO ISQUIOTIBIALES. Desde la posición de partida, rodear el pie con una toalla que tendremos sujeta con ambas manos. Estirar lentamente la pierna hasta notar la tensión en la zona posterior del muslo y la pantorrilla. Aguantar hasta que disminuya dicha tirantez y elevar un poco más la pierna, manteniendo de nuevo la posición. Se volverá a la posición original doblando lentamente la rodilla. Hacer lo mismo en la otra pierna. (Figura 49).
Figura 49.
10. ESTIRAMIENTO DE ADUCTORES. Boca arriba, apoyar las piernas estiradas en la pared. Se irán abriendo suavemente, aumentando progresivamente la tensión en la zona de la ingle. Las piernas quedará en forma de “V”. Mantener la posición y juntar lentamente las piernas. (Figura 50).
