https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El cáncer colorrectal (CCR) es un tumor de carácter maligno que afecta al colon y al recto, últimas partes del intestino grueso, a partir de lesiones conocidas como pólipos. Algunos pólipos (adenomatosos) son lesiones premalignas que pueden transformarse con los años a cáncer. Estos pólipos premalignos y los CCR precoces se caracterizan por perder sangre en las heces, de manera intermitente, que puede detectarse en el laboratorio clínico con pruebas específicas, antes de que tengan manifestación clínica, favoreciendo una detección precoz. El CCR no suele presentar clínica hasta que está en un estadio avanzado, de ahí la importancia del diagnóstico precoz y los programas de cribado poblacional. No obstante, los síntomas más comunes son: cambios del hábito intestinal, hemorragias digestivas y dolor abdominal. El CCR constituye un problema mundial de salud pública, sobre todo en los países más desarrollados, y representa los primeros puestos tanto en incidencia como en mortalidad. Entre los factores de riesgo destaca la edad (>50 años), los hábitos alimenticios, así como los antecedentes familiares. El tratamiento habitual es la extirpación de estas lesiones evitando así que evolucionen a cáncer y/o tratarlo, si ya existe CCR, con quimio-radioterapia adyuvante.
Palabras clave: Cáncer, colon, recto, prevención, sangre oculta en heces.
Colorectal cancer (CRC) is a malignant tumour that appears in the colon and rectum, from lesions called polyps. Some polyps (adenomatous) are premalignant lesions that can transform over the years into cancer. These premalignant lesions and early CRC are characterized by intermittent inappreciable blood loss in the stool, which can be detected with laboratory tests before the patient have clinical manifestations, which allows early detection. CRC does not usually present symptoms until it is in an advanced stage, hence the importance of early diagnosis and population screening programs. However, the symptoms that have been identified as the most common are: changes in bowel habits, digestive bleeding and abdominal pain. CRC is a global public health problem, especially in the most developed countries, and represents the first positions in both incidence and mortality. Risk factors include age (>50 years), diet, as well as family history. The usual treatment is the removal of these lesions, thus preventing them from progressing to cancer and/or treating it, if CRC already exists, with adjuvant chemoradiation therapy.
Keywords: Cancer, colon, rectum, prevention, occult blood in stool.
El cuerpo humano está constituido por células que tienen un ciclo vital: nacen de la división de otra célula (mitosis), ejercen sus funciones, se multiplican o reproducen y luego mueren por un mecanismo denominado muerte celular programada o apoptosis. Estas etapas de la “vida celular” se realizan de manera muy controlada, con “puntos” bajo control, que “están dirigidos” por genes localizados en los cromosomas [1].
Dentro del cáncer se encuentran aquellas patologías caracterizadas por una proliferación de células excesiva. Mientras que las células normales se dividen y mueren en un periodo temporal programado, las células cancerosas/cancerígenas o tumorales son capaces de dividirse casi sin límite, modificando su tamaño, forma y otras características. Esto da lugar a que se formen masas celulares denominadas neoplasias o tumores malignos. La etapa final es cuando estas células cancerígenas no solamente afectan a una zona regional/local si no que sean ya capaces de invadir órganos distantes, proceso denominado metástasis [2].
El cáncer constituye una de las enfermedades de mayor relevancia en el ámbito sanitario a nivel mundial, incluyendo nuestro país, ya que en los últimos años la incidencia ha aumentado alcanzando unas tasas de hasta 280.100 en la última actualización del 2022 aportada por la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN [3]). A su vez, en la última publicación del Instituto Nacional de Estadística (INE), en España el cáncer fue la 2ª causa de muerte en el año 2020, después de las enfermedades cardiovasculares [4].
Estas estadísticas, junto con las tasas de incidencia y de prevalencia actúan como indicadores que nos permiten medir la magnitud del cáncer en la población y el riesgo de padecerlo. Además, esta información es muy útil para definir prioridades en las estrategias de salud con el objetivo final de contribuir a disminuir la carga del cáncer y las desigualdades. Sin embargo, destacar que con la pandemia de la infección por SARS-CoV-2 el número de diagnósticos de cáncer se ha visto afectado, de manera que probablemente el número real de pacientes diagnosticados habrá sido menor. De hecho, las estimaciones a nivel mundial indican que aumentará el número de casos nuevos diagnosticados de cáncer en las dos próximas décadas [1].
A nivel molecular, el cáncer se produce por la acumulación de alteraciones genéticas somáticas en las células de nuestro cuerpo. En algunos casos, estas alteraciones no son todas somáticas, si no que se originan de una mutación en la línea germinal, como es el caso de los síndromes de cáncer hereditario. De cualquier manera, el cáncer es consecuencia de múltiples alteraciones genéticas que contribuyen a la pérdida de control del ciclo celular y a la adquisición de nuevas funciones como la invasión tisular y la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los ya preexistentes (angiogénesis) [5]. En este sentido, según el órgano en el que se han originado, existen numerosos tipos de cáncer.
En concreto, en España los cinco tipos de cáncer de mayor frecuencia son: El cáncer CCR, el cáncer de próstata, el de mama, el cáncer de pulmón y el de vejiga, por orden decreciente (Tabla 1) [1]. Y, en cuanto a las tasas de mortalidad por cáncer en España, el cáncer de pulmón es el responsable primero de las mayores tasas, seguido en orden decreciente por el CCR, el cáncer de páncreas, el de mama y el cáncer de próstata (Figura 1) [1].
Tabla 1. Nuevos casos diagnosticados de cáncer, en España. Año: 2021. Fuente: [1, 3].
Figura 1. Tipos de cáncer que provocan mayor mortalidad en España en el 2020 (ambos sexos). Fuente: [1, 6].
El cáncer colorrectal (CCR) es, como su nombre indica, un tumor maligno que afecta tanto al colon como al recto. Se trata de una de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial y la segunda neoplasia maligna más mortal para la combinación de ambos sexos. El CCR tiene fuertes asociaciones ambientales con ciertos elementos y/o acciones identificadas como factores de riesgo (modificables y no modificables, como la edad). Asimismo, hasta un 20% de todo el CCR se atribuye a síndromes hereditarios, por lo que veremos que la influencia genética también es muy importante. En este sentido, el cambio del epitelio colónico normal a una lesión precancerosa y, en última instancia, a un carcinoma invasivo va a requerir una acumulación de mutaciones genéticas ya sean somáticas (adquiridas) y / o germinales (hereditarias) en un período de aproximadamente 10 a 15 años [7].
La incidencia de nuevos casos y la mortalidad ha ido disminuyendo durante los últimos años, con algunas excepciones en los adultos más jóvenes (menores de 50 años), posiblemente en relación con los cribados poblacionales, un aumento en la detección del CCR y mejores modalidades de terapia. [7].
El colon y el recto son el tramo final del aparato digestivo, también denominada intestino grueso, siendo órganos huecos, con forma de tubo y una longitud de 90 a 125 cm en los adultos [8]. El colon es la región que comunica el intestino delgado con la parte más distante, el recto. A su vez, el recto finaliza externamente en el ano [9]. Desde la perspectiva anatómica, el colon está dividido en 4 partes: Colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma.
A su vez, el recto se subdivide en tercio superior, tercio medio y tercio inferior (Figura 2).
Figura 2. Representación de la anatomía del colon y recto. Fuente: [9].
En cuanto a sus funciones, el colon absorbe las sales minerales y extrae el agua de las heces, de manera que se vuelven más compactas y se evita la pérdida excesiva de líquido en la deposición. Por su parte, el recto actúa como un reservorio donde se almacenarán las heces y evita la incontinencia fecal, siendo fundamental la función que ejercen los esfínteres internos (involuntario) y externos (voluntario) del ano [9]. Existe la posibilidad de vivir sin colon y sin recto, aunque el ritmo intestinal cambiaría y algunas características de la deposición. En estos casos, puede ser necesario llevar, de forma transitoria o permanente, una colostomía o una ileostomía (aberturas por cirugía en el vientre o pared abdominal sacando un extremo del intestino grueso o íleon por dicha abertura para que las heces se movilicen y salgan hasta una bolsa adherida al abdomen) [10].
El cáncer colorrectal se caracteriza por un descontrol en el crecimiento y proliferación de las células del colon y/o el recto. No obstante, para comprender la patología del CCR, es necesario conocer su histología, describiendo las capas de la pared del colon (Figura 3) [11]:
Figura 3. Representación de las capas de la pared del colon. Fuente: [2].
La invasión por las células de estas capas da lugar a distintos estadios tumorales, con el consecuente impacto en el pronóstico del paciente. En este sentido, la mayoría de los cánceres de CCR se desarrollan a partir de un pólipo, pero la posibilidad de que un pólipo se “convierta” en canceroso va a depender del tipo de pólipo. Es decir, una persona puede tener uno o varios pólipos y eso no significa que sea cáncer.
Un pólipo se define como una tumoración o masa de células que se forma y crece en los tejidos que cubren las membranas mucosas, en nuestro caso, la mucosa colorrectal, sobresaliendo hacia la luz del intestino grueso. Estos pólipos pueden clasificarse en adenomatosos y no adenomatosos [12]:
La patogénesis del CCR es muy compleja y diversa, en la que están involucrados múltiples factores. En primer lugar, la mucosa del colon tiene una de las mayores tasas de proliferación, lo que la hace particularmente susceptible a las mutaciones de su material genético dando lugar a señales y cascadas moleculares que favorecen su aparición.
Independientemente de la vía de aparición, los pasos en la secuencia del CCR han sido bien caracterizados, estableciéndose la secuencia adenoma-carcinoma. [7, 15, 16]. A partir de las células epiteliales de las criptas intestinales y mucosa intestinal normal se generan pólipos adenomatosos por el fallo en alguno de los pasos de proliferación celular y apoptosis. De tal manera que se cree que una vez se ha producido el primer error en una sola cripta, el componente proliferativo en vez de quedarse confinado allí en la base, se extiende por toda la cripta dando lugar a un adenoma. Estas células de la superficie se van acumulando hacia las capas profundas del epitelio intestinal, interponiéndose entre las criptas normales existentes [17, 18]. De esta manera, el CCR queda explicado por una secuencia bien establecida de malignización, empezando por el desarrollo de pólipos adenomatosos que progresan a adenomas con displasia (de bajo y alto grado) y, que, con su evolución, pueden degenerar posteriormente en carcinomas invasivos (Figura 4).
La evidencia que apoya esta teoría adenoma-carcinoma está basada en estudios moleculares, clínicos y epidemiológicos [19, 20]. Por una parte, el punto de vista clínico-patológico se apoya en el hecho de que, en la poliposis adenomatosa familiar, enfermedad en la que los pacientes desarrollan de cientos a miles de adenomas, la probabilidad de desarrollar CCR es casi del 100%. A nivel molecular, se han observado alteraciones muy similares tanto en adenomas como en las células cancerígenas en el colon. Y, por parte de los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha, se ha correlacionado la incidencia de adenomas colorrectales con la incidencia de CCR.
