https://orcid.org/0000-0002-5408-6263
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El suicidio se considera en la actualidad como uno de los fenómenos más importantes que comprometen a la salud pública. Es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial, y existe una tendencia al alza en los datos, resultando un incremento en las personas que se suicidan año tras año, incluso en población adolescente. Existe mucha investigación sobre este ámbito, en cuando a su evaluación, factores de riesgo y protección, importancia de la prevención… pero se ha prestado menos atención a los supervivientes de las personas que se suicidan y deciden quitarse la vida, y a la elaboración de su proceso de duelo. No cabe duda que el proceso de duelo en estos casos será muy doloroso y tendrá cuestiones distintivas en comparación con otro tipo de muertes. Aparecerán sentimientos de culpa, vergüenza, ira, y estigma familiar. Todos estos factores van a influir de manera notable en el curso y elaboración del proceso. El impacto en la familia y los allegados puede incluir alteraciones psicopatológicas y dificultades interpersonales. Por el momento, la investigación está carente y necesita de más conocimiento sobre las secuelas psicológicas del duelo por suicidio y su tratamiento en general. Este trabajo pretende ahondar en esta cuestión, haciendo hincapié en los factores diferenciadores del proceso de duelo que atraviesan personas que han perdido a un ser querido por suicidio.
Palabras clave: Suicidio, duelo, supervivientes y intentos autolíticos.
Suicide is currently considered one of the most important phenomena that compromise public health. It is one of the main causes of mortality worldwide, and there is an upward trend in the data, resulting in an increase in people who commit suicide year after year, even in the adolescent population. There is a lot of research in this area, in terms of its evaluation, risk and protective factors, importance of prevention ... but less attention has been paid to the survivors of people who commit suicide and decide to take their own life, and to the elaboration of their grieving process. There is no doubt that the grieving process in these cases will be very painful and will have distinctive issues compared to other types of deaths. Feelings of guilt, shame, anger, and family stigma will appear. All these factors will significantly influence the course and development of the process. The impact on the family and relatives can include psychopathological alterations and interpersonal difficulties. At the moment, research is lacking and needs more knowledge about the psychological consequences of suicide grief and its treatment in general. This work aims to delve into this question, emphasizing the differentiating factors of the grieving process that people who have lost a loved one by suicide go through.
Keywords: Suicide, grief, survivors and autolytic attempts.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el suicidio es “un acto deliberado con resultado letal mediante el cual la persona pretende obtener los cambios deseados”. Sería por tanto considerado un grave problema a nivel general, y uno de los principales en la salud y sanidad pública, por lo que asimismo resultaría prioritario la reducción de sus tasas. Cada año, mueren en el mundo unas 800.000 por suicidio, o dicho de otra forma, en un año, unas 800.000 personas sienten que su sufrimiento es tan insoportable que deciden quitarse la vida. Con respecto a los adolescentes y jóvenes de entre 15 y 29 años, el suicidio está considerado que es la segunda causa de muerte (1).
En los datos reflejados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), en notas de prensa, si filtramos por defunciones según causa de muerte, en el año 2018, en España se produjeron 15.768 fallecimientos por causas externas (9.893 de hombres y 5.875 de mujeres). Con respecto al año 2017, se realiza la comparativa y el incremento sería del 3,7 %. Dentro de estos datos, 3.679 personas fallecieron por suicidio. Esta cifra casi duplicaba el número de muertes en accidente de tráfico (2). Si diferenciamos por causas de muerte externa, como por ejemplo las caídas accidentales, los accidentes de tráfico, y por supuesto, el suicidio, éste último sería la primera. Esta tendencia se mantiene desde el año 2009. Con respecto a la diferencia entre sexos, en los hombres, los datos apuntan a primera causa de muerte externa, siendo la cifra de 11,7 fallecidos por cada 100.000 habitantes (seguida de las caídas accidentales y de los accidentes de tráfico). Con respecto a las mujeres, sería la tercera causa de muerte externa; en primer lugar tendríamos el ahogamiento y después las caídas accidentales. Los datos en este caso apuntan a un 3,8 por cada 100.000 habitantes (3). Por lo tanto, si analizamos todos estos datos, nos lleva a pensar que en la actualidad el suicidio es un tema bastante preocupante, en todo el mundo y para todos los ámbitos: En la sociedad, en la sanidad, en la calidad de vida de las personas... Es decir, una importante cuestión a tener en cuenta en lo que a salud pública respecta. Ya dijimos que en adolescentes y jóvenes se planta como la segunda causa de muerte, y en adultos jóvenes sería la tercera. Si aunáramos ambas franjas de edad, podríamos decir que para las personas entre 15 y 44 años el suicidio se situaría como la tercera causa de muerte (4). De las 3539 personas que se suicidaron en 2018, 7 tenían entre 10 y 14 años, 70 personas entre 15 y 19 años y 90 de estos suicidios fueron consumados por jóvenes de entre 20 y 24 años (3).
A pesar de los datos, la investigación enmarca que la magnitud real del suicidio está infraestimada. Podemos pensar y realizar una reflexión acerca de la causa de esta infraestimación. En las estadísticas, creemos que en ciertos casos puede haber una dificultad añadida para registrar un caso de suicidio como tal, bien sea por las circunstancias de la muerte, o porque resulte difícil saber qué pasó realmente y si se puede considerar lo ocurrido como un suicidio consumado. Podemos pensar entonces, que muchos de los fallecimientos que se consideran meros accidentes, podrían haber sido registrados de manera más adecuada como suicidios. Incluso teniendo en cuenta que muchos de los suicidios consumados no se registran, los datos indican que las cifras existentes soy elevadas.
Se suele hablar de suicidio consumado, pero es necesario comentar la amplia variedad de conductas suicidas que existen. Podemos hablar de ideas de muerte, cuando la persona habla sobre la muerte o tiene pensamientos como “estaría mejor muerto” o “me gustaría desaparecer”, pero no hay una idea clara de poner fin a su propia vida. Diferenciamos también la ideación suicida, cuando existen pensamientos acerca de la idea de hacerse daño a uno mismo, de quitarse la vida, pero no hay un plan claro de actuación establecido. La intención autolítica, cuando la persona además de las ideas suicidas tiene un plan establecido de cómo lo llevaría a cabo, el método, el momento, etc. El intento de suicidio, se daría cuando se efectúa la intención suicida y se comete el acto y por último, el suicidio consumado, cuando la persona consigue poner fin a su vida. Normalmente, el proceso se da de forma progresiva, es decir, nadie comienza de repente por tener intención de suicidarse sin haber tenido previamente ideación autolítica, por lo que las ideas de suicidio son un requisito previo que se tiene que dar para que surjan intentos autolíticos. Es pues, un proceso dinámico y progresivo (5). En este punto, es importante señalar que es clave que se preste atención a los casos en los que existe una amenaza de suicidio aunque no se llegue a llevar a cabo (a pesar de que la persona tenga a mano distintos métodos factibles). Se puede considerar el acto como gesto suicida, no debiendo minimizarlo (6).
El suicidio constituye una tragedia personal, familiar y social. Como ya hemos planteado, se trata de un grave problema en la sociedad y la sanidad pública de todo el mundo, pero por encima de todo esto, se debe considerar como un drama vital. En su etiología intervienen y se relacionan varios factores y características, imposibles de reducir a uno solo. Por un lado factores sociales, como clase social, nivel económico, situación laboral y nivel de estudios, el apoyo social con el que se cuenta, etc; por otro lado la cultura es importante, la etnia a la que pertenece el individuo, o la religión. Asimismo, factores psicológicos y clínicos, como diagnóstico de trastornos mentales, historia de abuso o maltrato, sucesos vitales estresantes, etc. Por último, habría que tener en cuenta los factores biológicos (7). Por esto, el suicidio es un problema universal y multicausal. Como ya dijimos, constituye una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Concretamente, investigaciones recientes señalan que los datos son mayores en los países industrializados, sobre todo en personas más jóvenes y en personas mayores (8).
Usualmente, las estadísticas sugieren una mayor prevalencia de conductas suicidas en los varones de edad avanzada, sin embargo, las tasas entre los jóvenes van en aumento, convirtiéndose en uno de los grupos de mayor riesgo (7, 9). Este aumento en los datos y en la incidencia de personas jóvenes que se suicidan, se podría explicar porque los adolescentes se deben enfrentar, en esta etapa vital de cambio, a determinadas tareas y vivencias que los sitúan en situaciones de especial vulnerabilidad y que dificultan el cumplimiento de su proyecto de vida, metas y expectativas. Entre ellas, se encuentran el uso de sustancias, el manejo de relaciones inadecuadas, la violencia, el acoso escolar y el maltrato, entre otras (10). Además de lo anterior, debemos tener en cuenta la presión existente hoy en día, ya sea impuesta o auto-impuesta, a los niños y adolescentes para obtener buen rendimiento en el terreno académico, porque puede ser una variable importante para entender este aumento del suicidio (7). En un estudio realizado con adolescentes en la Universidad de Guayaquil, se concluyó que los factores psicosociales más frecuentes en este grupo de edad que presentan ideación y/o intento suicida eran el consumo de hachís, el consumo de sustancias en la propia familia, el bajo rendimiento escolar y la pérdida o separación de un miembro de la familia o persona importante para ellos (11). Por todo ello, el suicidio en la juventud es quizás uno de los fenómenos más preocupantes tanto para los profesionales que trabajan con ellos, como para la sociedad en general (12, 13).
En este sentido, es importante considerar que cuando hablamos del impacto y la importancia de este fenómeno, no solo tenemos en cuenta el suicidio consumado en sí, sino también la amplia gama de pensamientos y conductas que rodean al suicidio especificadas anteriormente. Asimismo, este impacto del que hablamos también tendría que ver con las repercusiones que tienen para el sistema social y la calidad de vida de los individuos. Nos encontramos entonces ante un verdadero drama social, transcultural, que supone cada año un número creciente de muertes y que afecta, cada vez más, a personas de más corta edad. Identificar precozmente los factores de riesgo y fortalecer los factores protectores tiene repercusiones positivas en las estrategias de la prevención. Varios factores tienen que ver: El sexo, la cultura, el grupo étnico, la historia familiar, los trastornos emocionales, la violencia, el maltrato infantil y las condiciones socioeconómicas desfavorables son cruciales para tener en cuenta en su epidemiología, existiendo factores de riesgo y protectores relacionados con esta conducta (14).
No obstante, a pesar de la investigación existente sobre el fenómeno del suicidio, se ha prestado menos atención a los familiares o allegados de la persona que se quita la vida y a la elaboración del proceso de duelo. En palabras de una consultante de salud mental, atravesando un proceso de duelo por el suicidio consumado de su madre:
“Siempre había tenido depresiones, llevaba a tratamiento muchos años. En aquel momento, se acababa de operar del brazo y tenía problemas de salud física. Creo que se vio tan impedida, que pensaba que iba a ser una carga. Y decidió que no quería eso y que no podía más con la vida. No me lo esperaba. Nunca lo había intentado. Ese día había ido a la peluquería, había comido con mi padre. Se fueron a echar la siesta en habitaciones separadas como siempre. Todo normal. Hasta que llamó a la puerta la guardia civil.
Al principio te enfadas, buscas un porqué. Incluso te sientes culpable… ¿Podría haber hecho yo algo más? ¿Por qué no me llamaste como hacías siempre que necesitabas ayuda?”
La metodología utilizada fue una revisión sistemática de artículos relacionados con el tema del trabajo. Para su confección, se llevó a cabo una búsqueda de la literatura primaria en las diferentes bases de datos relacionadas con el tema del estudio “PubMed”, “Medline”, “Cinhal”, “PsycINFO”, “Dialnet” y “SciELO”. Se utilizaron como palabras clave “suicidio”, “duelo”, “supervivientes” y “intentos autolíticos” y como operadores booleanos “AND”, “NOT” y “OR”. Se limitó la búsqueda a estudios en inglés y castellano. Como filtro de búsqueda se usó el idioma (“inglés” y “español”) y un criterio temporal. Todos los títulos y resúmenes encontrados por la estrategia de búsqueda anterior fueron filtrados según la pertinencia para el objetivo del estudio. También se utilizaron algunas de las referencias propuestas en los resultados arrojados para llegar a nuevas fuentes bibliográficas.
Ya adelantamos que el suicidio tenía que ver con varios factores y no es reductible a una sola causa. Por un lado, es claro que el suicidio es una urgencia vital. Por otro lado, se relaciona con el contexto biográfico de la persona, en el que existe una pérdida de salud, un sufrimiento muy intenso en el individuo o también puede suceder que tanto afectiva como socialmente sus contactos hayan disminuido, bien por cantidad o bien por calidad de las mismas (15). El proceso que lleva a una persona a tomar la decisión de quitarse la vida se puede desgranar en tres componentes: El primero sería considerado a nivel emocional, es decir, existe un sufrimiento intenso; el segundo, en la parte conductual, la persona tiene carencia de recursos y estrategias de afrontamiento para hacer frente a ese sufrimiento; y por último, a nivel cognitivo, existiría un sentimiento de desesperanza profunda, mediante el cual la persona lo da todo por perdido, y se acompaña de que la única solución y salida que la persona encontraría es quitarse la vida.
No cabe duda de que las cifras que conciernen al suicidio llegan a ser alarmantes en la actualidad y pese a ello, existe un miedo generalizado en la población a que se puedan imitar esas conductas si se habla más del tema, el llamado “efecto imitación” o “efecto llamada”. Por este motivo, en la actualidad el suicidio es un tema tabú (16). Esto podemos observarlo en los medios de comunicación, y hacer un análisis de cuantas noticias relacionadas con suicidio existen. No muchas. En relación a esto último, en cierta manera se piensa que el suicidio constituye un fenómeno susceptible de ser imitado. La literatura existente sugiere que los medios de comunicación tienen un papel significativo en la sociedad y ejercen una fuerte influencia sobre las actitudes, creencias y comportamientos de la comunidad. También juegan un importante rol la política, la economía y la práctica social, por lo que podrían tener una actuación determinante tanto en la prevención como en la conducta imitativa del mismo. Se puede hablar en este sentido de "efecto Werther", un término que fue acuñado por el sociólogo David Phillips en 1974. Realizó una investigación entre los años 1947 y 1968 en EEUU y comprobó que existía coincidencia entre el aumento de casos de personas que se suicidaban con la publicación en un famoso y prestigioso periódico de alguna noticia sobre suicidio (17).
Investigaciones posteriores fueron dedicadas a confirmar lo anteriormente expuesto. Concluyeron que efectivamente podía existir un componente de imitación, pero habría que tener en cuenta las características de la población, especialmente si era vulnerable, sobre todo se daba en casos de personas en la adolescencia o juventud. Se encontró además que el incremento en los suicidios tenía mucho que ver con cómo los medios de comunicación trataban la información, es decir, si se les daba mucha importancia o se proporcionaba demasiada información sobre el suceso (18) o incluso información morbosa o de dudosa valía informativa.
A lo largo del tiempo, ha habido muchas investigaciones que han evaluado la vinculación entre historias de suicidios en la prensa y la tasa de suicidio real, pero pocos estudios han analizado el papel que la información responsable puede jugar en la prevención del suicidio; el conocido como “efecto Papageno”. Este fenómeno fue analizado en los trabajos de Merike Sisask y Airi Värnik, de los Institutos de Salud Mental y Suicidiología y del Instituto de Trabajo Social de Estonia, respectivamente, y recuerdan que uno de los problemas de la información en prensa sobre suicidios es que la información que se proporciona no representa de forma adecuada los datos estadísticos, y además, tienden a ser sensacionalistas, a exagerar o a dramatizar cuando el suicidio se ha realizado con determinados métodos altamente letales que no son habituales en la vida real. Las investigaciones apuntan a que con una información pertinente y responsable la teoría de la imitación puede funcionar de forma disuasoria. Aunque los medios de comunicación son sólo un factor del entorno social en el que el comportamiento suicida puede ser aprendido, y el efecto es probablemente más pequeño que otros factores psicosociales, es un importante agente en la construcción social de la realidad, especialmente para personas vulnerables (19).
No siempre la concepción del suicidio se ha tratado de la misma forma. Dependiendo de la época, de la sociedad, ha ido evolucionando, pasando de ser considerado un crimen, a un pecado y a una enfermedad mental (20).
La estigmatización de los supervivientes de suicidios se remonta a los primeros períodos históricos en los que los familiares del suicidio se enfrentaban a la negación de un entierro adecuado de los fallecidos, la confiscación de propiedades y la excomunión de la comunidad (21).
El suicidio se vive como una transgresión de las leyes naturales, es decir, es algo que las personas consideran anti-natura. Esta transgresión es juzgada siempre por distintos ámbitos: El social, las personas que componen la sociedad; las leyes que rigen en dicha sociedad y, por último, la religión que impera en cada momento (22).
En muchas sociedades, el suicidio es visto como un acto impuro y estigmatizado, pero para otras culturas es considerada una acción válida y una forma honrosa de morir. Por ejemplo, en la civilización Maya, existía Ixtab, diosa del suicidio a la que se le realizaban ofrendas mediante el suicidio consumado. En el antiguo Egipto era frecuente suicidarse y existían asociaciones organizadas en torno a la búsqueda de maneras placenteras de morir.
Si nos vamos a la antigua Grecia, el suicidio era considerado como un delito contra el Estado. Las leyes imperantes exigían una serie de castigos. En lo que respecta a la persona que se quita la vida, el castigo podía consistir en la mutilación del cuerpo o se le realizaban entierros aislados; en lo que respecta a la familia de la persona fallecida, el castigo era la deshonra familiar (23). Aunque en dicha sociedad se condenaba el suicidio, el filósofo Platón si planteaba que se podía aceptar en determinadas circunstancias concretas, por ejemplo, el suicidio de Sócrates, como una forma de autocastigo (en este caso porque fue condenado por corromper jóvenes en Atenas), también por amor o por enfermedad (24).
Con respecto al Imperio Romano, podemos considerar dos etapas. La primera con Cicerón, que aunque seguía condenando el suicidio, lo avalaba en ciertos casos concretos, como por amor, renuncia a los propios deseos o necesidades, o por defensa del honor. En el segundo periodo el suicidio estaba mucho más penalizado, y es por ello que se tomaron medidas preventivas muy estrictas, como despojar a la familia superviviente de la persona fallecida de todos los bienes con los que contaran, como forma de disuadir a las personas de quitarse la vida (23, 24).
En la Edad Media, se aplicaban igualmente medidas estrictas de castigo, por un lado la confiscación de los bienes de la persona que se suicida o de la familia, y por otro lado, penas corporales aplicadas al cadáver.
A partir del siglo XIV, los castigos más frecuentes eran la práctica de rituales macabros, las exhibiciones de los cadáveres, violencias y ensañamientos de todo tipo ejercidos sobre los cuerpos sin vida de las personas que se hubieran suicidado. El objetivo de estas medidas estrictas de castigo no eran sino disuadir a las personas de cometer suicidio, advirtiendo a sus habitantes del fin que les esperaría si decidieran poner voluntariamente fin a sus vidas (25, 26).
No es hasta el siglo XVII cuando se empieza a plantear el suicidio como un problema social y de salud pública.
A partir del siglo XVIII, en casi todos los países europeos, se va imponiendo la abolición de la punición de la muerte voluntaria. El suicidio desaparece como figura jurídico-penal, pero no la participación en el suicidio de otro o el homicidio consentido (26). Durante esta época, la mayoría de los suicidios se atribuyeron a trastornos mentales. Concretamente, en Francia se declaró el suicidio como una conducta realizada únicamente por personas con problemas mentales o dificultades orgánicas, por lo que fue calificado como una enfermedad. Esquirol, propició numerosas investigaciones en torno a esta problemática, a nivel ético, religioso y científico, pues consideró que el acto del suicidio no se podía reducir a pensar que se llevaba a cabo por personas con problemas mentales, sino que entraban en juego además, las pasiones y el miedo a vivir, el cual está relacionado con la vinculación con el medio social. (27).
En la época del Romanticismo, a finales del siglo XVIII, se incrementó el número de suicidios, sobre todo en Europa y especialmente consumado por artistas. Este fenómeno fue acuñado como “el mal del siglo”, por Ortega y Gasset (28).
Según el cristianismo, las personas que se suicidaban eran pecadores y por lo tanto no se merecían un ritual fúnebre. Se creía que solamente Dios decidía el destino de cada uno, y no estaba permitido modificarlo al libre albedrío (29). La no permisividad de los actos fúnebres era relativa, ya que sí se permitían aquellos actos para las personas que se habían suicidado como forma de salvación para otras personas o por otras causas de honor.
A partir de aquí, el fenómeno del suicidio, se consideraba algo a juzgar por el resto de la sociedad, y particularmente iban asociados sentimientos de vergüenza, tanto para los familiares como socialmente. Esto se tradujo como consecuencia en la tendencia de mantener oculta la muerte, y por lo tanto impidiendo también la expresión del duelo (30). El juicio negativo hacia el suicidio hizo que éste se calificara como una conducta desviada y fuera condenada en el campo ético, clínico y social (31). Se pensaba que la persona que se suicidaba era incapaz de hacer frente a conflictos o al propio sufrimiento, por lo tanto se veían como personas problemáticas y con conductas antinaturales. Entonces, surgió la actitud culpabilizadora del suicida, que recaía tanto en quien cometía el acto, como en el núcleo familiar (32).
Ya hemos podido comprobar que el suicidio es un problema de extrema complejidad, siendo su causa un compendio de diferentes y numerosas variables y factores determinantes. En general, la investigación avala que existe una coincidencia entre la mayoría de personas que se suicidan y es la presencia de una problemática de salud mental. No hablamos aquí tanto de un diagnóstico psicopatológico en sí, sino que también hacemos referencia a otro tipo de variables. Concretamente, si nos centramos en los adolescentes y adultos jóvenes, se pueden especificar que el padecimiento de enfermedades de tipo crónico, sobre todo si cursan con dolor, un problema de salud mental (diagnosticado o no), haber realizado previamente un intento autolítico, pero también variables concretas de personalidad, como un perfil de impulsividad junto con dificultades de regulación emocional y alto nivel de estrés reactivo, tienen que ver con una mayor probabilidad de suicidio o intentos autolíticos. En la actualidad, se ha puesto de manifiesto que bullying también puede estar relacionado (16). Con una visión más amplia, se puede entender que el factor común en las personas que padecen este tipo de problemas, es que cuentan con un sufrimiento muy grande, por lo que puede que la mayoría de los suicidios consumados tengan que ver con esta problemática, más allá del diagnóstico (33). Esto tiene sentido, pues se ha comprobado que un gran número de personas que se suicidan no estaban diagnosticadas de trastorno mental (34). Es evidente que existe relación entre los síntomas y la psicopatología y el suicidio o los intentos autolíticos, pero no se puede deducir que lo primero sea la causa de lo segundo (33). Por tanto, mediando entre el diagnóstico y la ideación e intención autolítica, nos faltaría una variable importante, asociada con el contexto y el sufrimiento de la persona. Esta variable tendría que ver con estrategias que se han puesto en marcha y han fracasado por salir de determinados problemas o malestar, y la desesperanza asociada que esto genera. Además, el estigma del diagnóstico y los efectos secundarios de los fármacos si es que existe tratamiento farmacológico. Muchas veces estos síntomas interfieren de alguna forma con el proyecto y las metas de cada persona. En ese sentido, el quitarse la vida, se ve como una salida, puede que en ese momento como la única alternativa viable de acabar con ese sufrimiento insoportable (35).
La investigación actual indica que la prevención del suicidio es algo factible. No obstante, comprende una larga serie de actividades, comenzando por una buena educación para los más pequeños y más jóvenes, además de tratamientos eficaces en los trastornos de salud mental y la consideración tanto de los factores de riesgo, como de los factores de protección. La difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización del problema son elementos esenciales para el éxito de los programas de prevención (17).
La identificación precoz de los factores de riesgo y la acentuación de los factores de protección tienen repercusiones positivas en las estrategias de la prevención. Como ya dijimos, el sexo, la cultura, el grupo étnico, la historia familiar, los trastornos emocionales, la violencia, el maltrato infantil y el nivel socioeconómico bajo son variables importantes para la epidemiología (14). Ya queda claro pues, que este problema va en aumento, se ha comprobado a lo largo de los años, por lo que es necesario establecer líneas de actuación que ayuden a tener claros cuales son las variables que puedan incrementar el riesgo, teniendo en cuenta la complejidad del asunto (36). No podemos olvidar tampoco, el factor que media entre la psicopatología y el suicidio, es decir, el sufrimiento vital (33). Este sufrimiento tiene características propias, sería un sufrimiento extremo, y además vivido por parte de la persona como intolerable y sin fin, y al mismo tiempo, siente que no es capaz de regularlo (37, 38).
Shneidman, importante psicólogo clínico, tenía esto muy presente, y según él, estábamos fallando al intentar relacionar el suicido con variables categóricas, como la edad o el historial en salud mental. Para él, el factor más importante relacionado con el suicidio era el dolor psicológico intolerable (33, 38).
Se ha hablado mucho de los factores y variables que predisponen a un aumento de riesgo de suicidio. Aparte de esto, los factores de protección también son importantes, sobre todo de cara a la evaluación y a la prevención. Se trataría de potenciarlos al máximo.
Como definición, un factor protector sería aquel que “protege”, o hace que la probabilidad de suicidio sea menor cuando existe alguna variable de riesgo. Su conocimiento es básico para una prevención eficaz (40). Se pueden dividir en:
Personales (41):
Sociales o medioambientales (40,41):
La evaluación biomédica del riesgo suicida se realiza mediante la utilización de escalas y cuestionarios o bien la entrevista clínica. Es la evaluación tradicional, en la que para valorar el riesgo de suicidio de la persona, se le aplican escalas o cuestionarios dirigidos a la detección de la problemática. Dichas escalas giran en torno a ítems relacionados con las ideas de muerte, ideación o intención autolítica, pensamientos, conductas, intentos anteriormente realizados, etc. Normalmente suelen ser escalas tipo Likert, o con dos alternativas de respuesta (si o no). El cuestionario arroja una puntuación total que se supone valora si existe riesgo de suicidio o no y la gravedad del mismo (42). No obstante, existe una amplia literatura que ha cuestionado la validez de las escalas para la predicción del riesgo suicida. Large, Ryan, Carter y Kapur (43), hicieron un estudio en el que la mayoría de las personas que se habían clasificado como individuos con alto riesgo de suicidio, no se suicidaban. Otras investigaciones, concluyen que en la franja de personas que se clasifican como bajo riesgo suicida, era donde mayor número de suicidios consumados existían (44).
Una de las escalas más utilizadas, es la escala Columbia–Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) que es un instrumento que mide la ideación actual y pasada suicida, intentos de suicidio, conductas preparatorias, así como autolesiones no suicidas. La C-SSRS evalúa el proceso de la conducta suicida en un momento dado, tanto la ideación y sus parámetros como la propia conducta suicida. En varias investigaciones americanas realizadas con adultos y adolescentes ha mostrado buenas propiedades psicométricas. Además, es breve, sencilla y clara conceptualmente. La escala desgrana el suicidio de forma que tiene en cuenta todo el espectro: Tanto las ideas de suicidio, como los intentos, pero también conductas o actos autodestructivos para la persona pero no realizados con finalidad autolítica (45). La escala, también tiene criterios que permiten saber de forma adecuada si la persona tiene necesidad o sería pertinente realizar una derivación para que fuera tratada en un dispositivo de salud mental (46). La gravedad y la intensidad de la ideación suicida, intento de suicidio a lo largo de la vida y autolesiones no suicidas, según lo medido por la C-SSRS, se encontraron para predecir futuros intentos de suicidio entre los adolescentes y adultos jóvenes (47).
Otra escala bastante utilizada es la Escala de ideación suicida de Beck (SSI) (48). Esta escala está más enfocada concretamente a las ideas de suicidio. Evalúa la intensidad de estas ideas, tanto de querer quitarse la vida como de querer vivir, además de otros factores a tener en cuenta, como por ejemplo el método considerado, la letalidad y disponibilidad del mismo, la sensación de control y los disuasores. La escala se compone de 19 ítems, puntuados en una escala de 0 a 2 puntos. No tiene punto de corte, a más puntuación, mayor gravedad.
En el contexto de la atención en urgencias al paciente en riesgo de suicidio, la atención consiste en evaluar el nivel de riesgo y redirigirlo al nivel apropiado de tratamiento (por ejemplo hospitalización en unidad de agudos o tratamiento ambulatorio). Se realizan intervenciones breves psicosociales en otro tipo de patologías, como por ejemplo, promover un menor consumo de alcohol en pacientes bebedores, o reducir la violencia doméstica, pero no se suelen emplear en pacientes con ideas de suicidio para disminuir dicho riesgo. Normalmente, cuando los pacientes suicidas se evalúan en urgencias y la hospitalización no está indicada clínicamente, se realiza una derivación para el tratamiento ambulatorio en centro de salud mental (49). La intervención que se realice en el momento de la urgencia es importante, ya que está comprobado que entre el 11% y el 50% de las personas, van a abandonar el tratamiento ambulatorio o directamente se van a negar a aceptarlo, por lo que es un momento clave (50).
Por lo tanto, existen bastantes instrumentos para la detección de las conductas suicidas y la evaluación del riesgo, pero es evidente de que por el momento no hay ninguno que ayude a los profesionales a una evaluación con exactitud del riesgo inminente. En la mayoría de los suicidios consumados no ha sido correctamente detectado el alto riesgo. Es por ello que la toma de decisiones habría que hacerla con mucho cuidado, ya que si la realizamos basada en una estratificación del riesgo podríamos estar cayendo en una implementación de tratamientos restrictivos y coercitivos (como pueden ser, tratamientos solamente farmacológicos, o ingresos involuntarios) en personas que quizá no lo necesiten tanto y a la inversa.
Otro tipo de evaluación que se puede realizar del suicidio es la evaluación contextual-fenomenológica. Se trataría de analizar el contexto problemático y el sufrimiento vital de la persona. Este tipo de evaluación se puede ver como una alternativa para estimar y detectar el riesgo de suicidio, aún cuando se utilicen escalas o cuestionarios que proporcionen información complementaria. Desde esta perspectiva se utilizaría la entrevista clínica, en la que la persona va desgranando sus experiencias vitales (42). Se trataría de averiguar qué cosas forman parte del sufrimiento de la persona, que claro está, estarían en la base de las ideas o conductas de suicidio. Puede que sea la única alternativa o salida que vean en ese momento, y mediante la entrevista, analizaríamos todo tipo de soluciones que se han puesto en marcha con anterioridad. Estas soluciones no habrían tenido éxito en la resolución del problema, encontrando en quitarse la vida la posibilidad de que ese sufrimiento termine.
Dependiendo de cada persona, el sufrimiento tiene unas características u otras, aunque también depende de la etapa evolutiva en la que se encuentre o si pertenece a algún colectivo específico. En este sentido, no son los mismos problemas los que puede tener un niño, que un adulto o una persona mayor, por ejemplo.
Según la literatura existente, una de las variables más relacionadas con el suicidio es el apego. La teoría de J. Bowlby es el marco de referencia de las investigaciones sobre el apego. Postula que las experiencias que tenemos en etapas tempranas de la vida, van a formar las representaciones mentales con las que vamos a interpretar las relaciones. Estas representaciones se convierten en un modelo interno de trabajo, por el cual el sujeto interpreta las relaciones posteriores y predice las diferencias individuales en cognición, comportamiento, regulación emocional y sentimientos sobre sí mismo y los otros (51). Experiencias tempranas en la relación niño-cuidador principal, influyen de manera notable en la habilidad individual de la persona para manejar situaciones sociales a lo largo de la vida (52). Interacciones desfavorables con la figura de apego o cuidador principal dirigen a desarrollar un esquema mental negativo en el que los demás van a aparecer como impredecibles y no disponibles, favoreciendo un desarrollo de estilos de apego inseguros.
En función de las respuestas de los cuidadores a sus conductas de apego, los niños y niñas van construyendo representaciones internas de las relaciones, constituidas principalmente por las expectativas que tiene la persona acerca de la disponibilidad de la figura principal de apego, fundamentalmente en situaciones de estrés o necesidad, y por la representación de uno mismo como merecedor o no de cuidados (53).
Los investigadores sugieren que el apego inseguro refleja experiencias tempranas donde los padres no responden a las necesidades del niño y/o no están emocionalmente disponibles. Esto puede dar lugar a sentirse socialmente desconectado y sin apoyo. En las ocasiones en las que se necesita que la figura de apego esté disponible para nosotros y no es así, es cuando se desarrollan interpretaciones negativas, tanto de los demás como de la propia persona. Posteriormente, si existen estos modelos negativos, existe una mayor probabilidad de desarrollar trastornos afectivos y dificultades para las relaciones sociales.
En este sentido, para Adam (54), las personas con un apego inseguro serían más propensas a desarrollar ideas de suicidio, debido a que previamente habrían desarrollado dificultades interpersonales, sumado a una importante desregulación emocional y dificultades en el manejo de las emociones y sentimientos y una inadecuada concepción del sí mismo.
Investigaciones previas han examinado correlaciones entre ideación e intención autolítica y problemas de salud mental, empobrecimiento de las relaciones interpersonales, traumas en la infancia y disfunción en el hogar. Cada estilo de apego tiene sus propias estrategias de afrontamiento para los sucesos vitales estresantes, lo cual puede tener que ver con las diferencias en la expresión de los intentos autolíticos (55).
El vínculo existente entre los patrones de apego y los intentos o ideación autolítica ha sido consistente entre los pocos estudios que lo han investigado. Adams, Sheldon-Keller y West (56), realizaron un estudio donde comprobaron la asociación entre el apego y la conducta suicida. Encontraron que los sujetos en el grupo suicida eran predominantemente clasificados dentro del apego ansioso o desorganizado; además, la mayoría de ellos habían sido expuestos a una experiencia traumática relacionada con el apego (por ejemplo, abuso). Varios aspectos del funcionamiento familiar (por ejemplo, maltrato en edad temprana), han sido asociados a los estilos de apego inseguros. Boyda et al. (57) intentaron comprobar si los diferentes tipos de apego adulto inseguro son un posible indicador y factor de intervención entre la psicopatología parental y la ideación o intención suicida. Los resultados mostraron que ambos tipos de apego inseguro (ansioso y evitativo) estaban asociados con ideación e intención autolítica. Sin embargo, el estilo ansioso-preocupado mediaba entre síndromes maternos internalizadores y paternos externalizadores y pensamientos de suicidio, mientras que el patrón de apego evitativo mediaba solo en la relación entre desórdenes externalizadores de ambos padres y planes de suicidio.
Por tanto, las investigaciones apuntan a que se incrementa el riesgo de suicidio cuanto más inseguro y más evitativo sea el apego de la persona (58). Los patrones de apego inseguros pueden incrementar la vulnerabilidad o disminuir la resiliencia para los intentos de suicidio, o actuar en ambos procesos. La vulnerabilidad para los intentos autolíticos puede ser incrementada si el apego inseguro perturba las relaciones sociales, resultando en problemas de autoestima y estado de ánimo deprimido. Los pacientes con intentos autolíticos repetidos tienen un mayor nivel de neuroticismo y un estilo de apego ansioso (59).
Para algunos autores, el suicidio sería un caso extremo de hiperactivación ansiosa del sistema de apego. Para estas personas, las conductas suicidas serían las estrategias de afrontamiento (inadecuadas) que utilizarían para intentar que las personas allegadas proporcionen atención o cariño. En estos casos, se supone que ya han probado otro tipo de estrategias que no han resultado, ya que las figuras de apego o no están disponibles o no han respondido a las necesidades. Por eso la persona en cuestión se plantea llegar a ese extremo en un ávido deseo de obtener la respuesta deseada por los otros (60). Por el contrario, en cuanto a las personas con características evitativas, la conducta suicida funcionaría más como una especie de “venganza”, en la que se culpa a las figuras de apego por no estar disponibles; o en ocasiones puede ser una manifestación y un modo inadecuado de solicitar ayuda contra el aislamiento (61).
Sheftall et al. (55), encontraron que los adolescentes que habían realizado intentos autolíticos tenían estilos de apego más inseguros y una menor adaptabilidad (flexibilidad de los roles) y cohesión familiar (lazos emocionales), que los adolescentes que no habían realizado ningún intento.
En los últimos años abunda la investigación sobre funcionamiento familiar y conductas suicidas. Dentro de esta línea de investigación, los factores familiares se relacionan cada vez más con el suicidio. No cabe duda, de que la familia es vital e importante para el adecuado desarrollo de las personas. Según Ortiz, Meza y Cañón (62), existirían varias características propias de la familia que funcionarían como factores de riesgo y predispondrían al suicidio. Estos factores pueden ser sociales, como dificultades económicas, haber vivido en diferentes lugares, con mudanzas constantes, o incluso no haber convivido con los padres, nefasta calidad de vida, etc.; contextuales, como sucesos recientes estresantes; interpersonales, como escaso apoyo por parte de los demás; clínicos y psicológicos, como maltrato (tanto físico, como psicológico, como abuso de tipo sexual u otro tipo de acoso); variables relacionadas con los progenitores, como bajo nivel educativo, psicopatología presente, o diagnóstico psiquiátrico, antecedentes de suicidio en la familia; y por último variables relacionales intrafamiliares, como mala comunicación entre los miembros de la propia familia y disfunción familiar, siendo esta última la que más peso supondría dentro de los factores de vulnerabilidad. La familia constituye la primera red de apoyo social que posee el individuo, amortiguadora de las tensiones que engendra la vida cotidiana, pero podrá ser, a menudo, generadora de estrés en sí misma (63).
La investigación apunta que, cuanta más seguridad sientan los hijos dentro de la propia familia, mejor adaptación posterior van a tener, por lo que la seguridad se convierte en un factor importante para ello (64). Relacionado con esto tenemos el apego seguro; la persona siente que los demás están disponibles, las figuras de apego responden a sus necesidades, por lo que aparece la seguridad. Uno sabe que puede alejarse de la familia y no va a ser abandonado. Si el sentimiento es de inseguridad, el niño corre el riesgo de un peor ajuste psicológico, siendo propensos a desarrollar psicopatología.
Por otro lado, sentimientos de soledad, ausencia de cuidado recíproco de las personas queridas y pertenencia frustrada, de acuerdo con la teoría interpersonal del suicidio, dan lugar a un deseo de morir (65). Estos autores proponen que el deseo más peligroso de suicidarse es causado por dos constructos interpersonales: el sentimiento frustrado de pertenencia y el sentirse que es una carga para los otros. El sentimiento de pertenencia frustrado tiene que ver con la sensación de no estar conectado con los demás, de no pertenecer a ningún grupo, y por lo tanto aparece el sentimiento de que nadie se preocupa por la persona.
You et al. (66) encontraron que los conflictos interpersonales y los sentimientos de pertenencia frustrada, eran predictores significativos de la ideación suicida; y la pertenencia frustrada, el poco apoyo social percibido y el hecho de vivir solo, predictores de la intención autolítica. Estos autores señalan que hay una relación consistente entre la pertenencia frustrada y el suicidio.
El mal funcionamiento familiar está asociado con ideación suicida y con antecedentes de intentos autolíticos (67). En los pacientes con depresión mayor, el mal funcionamiento familiar está asociado con historia de intentos de suicidio, sobre todo en los dominios relacionados con solución de problemas y comunicación (68). Berutti et al. (69) comprobaron que los antecedentes de intentos de suicidio en pacientes con trastorno bipolar están asociados con un mal funcionamiento familiar, sobre todo en resolución de problemas (habilidad de la familia para identificar problemas en las áreas instrumental y afectiva), comunicación (claridad y franqueza de las comunicaciones intrafamiliares), roles (patrones de comportamiento recurrentes necesarios para cumplir con las necesidades instrumentales y afectivas de la familia) y funcionamiento general.
Las investigaciones avalan que existe una mayor tasa de suicidios en los menores cuyos padres (uno o ambos) estaban fuera del hogar familiar, concretamente en el 72% de los casos. Más de la mitad de los individuos contaban que uno de sus progenitores rehizo su vida con otra pareja. Esto nos lleva a pensar que en los casos de separación de los padres existe un alto nivel de conflicto, incrementado si uno o ambos progenitores instauran nuevas relaciones sentimentales. Además, puede que en muchos casos el conflicto impida que haya una figura de referencia paterna o materna, firme y que proporcione seguridad y límites sin ambivalencias (70).
Stanley y Brown (71) proponen un Plan de Intervención en Crisis (SPI). Es una intervención breve que incorpora estrategias de reducción de riesgo de suicidio basadas en la evidencia, como la reducción de medios letales, breve resolución de problemas y habilidades de afrontamiento, el aumento del apoyo social y la identificación de los contactos de emergencia para usar durante una crisis suicida. En la realización de un SPI, terapeuta y el paciente colaboran para desarrollar un plan de seis pasos para mantenerse seguro. Estos incluyen: identificar las señales de alarma, habilidades de afrontamiento individuales, personas y lugares de distracción, personas de contacto en busca de ayuda, los profesionales que pueden proporcionar ayuda, y los pasos para medios de seguridad.
Estas autoras plantean que algunos pacientes, tras haber sido evaluados en urgencias por ideación o intención autolítica, no buscan un seguimiento o tratamiento ambulatorio y que además, muchas veces, hay un retraso inevitable entre ese momento y las citas ambulatorias de salud mental. Sugieran que ese momento puede ser una valiosa oportunidad de realizar una breve intervención que puede reducir el comportamiento suicida. Dicha intervención ayudaría a la persona a ver que es lo que ha ocurrido y el motivo desencadenante de los pensamientos o actos suicidas, y también se trabajaría en la regulación emocional y la tolerancia al malestar.
El SPI consiste en una lista escrita de las estrategias de afrontamiento y habilidades que las personas pueden usar en un momento de crisis suicida. En dicha lista, se seguiría un orden escalonado, siempre teniendo en cuenta que si el riesgo de suicidio es inminente, y el paciente así lo siente, la instrucción es acudir a un servicio de urgencias. Aunque la recomendación de las autoras de este plan, es seguir la lista de intervenciones, en ocasiones puede ocurrir que la persona no sea capaz o no quiera por el motivo que sea seguir uno de los pasos. En este sentido es flexible, ya que no se pretende que esta estrategia sea una fuente generadora de estrés.
EL SPI consta de 6 elementos: (A) La identificación de las señales de alerta, como pueden ser situaciones concretas, determinados pensamientos o conductas; (B) tras saber que la crisis ha sido desencadenada, el segundo componente tiene que ver con utilizar estrategias de afrontamiento internas, como técnicas orientadas a la distracción; (C) en el tercer elemento entran en juego los contactos sociales y entornos sociales como un medio de distracción de pensamientos suicidas, identificando a las personas, como amigos o familiares, o entornos en los que se produce la socialización de forma natural.; (D) en este momento, se utilizan a familiares y allegados para ayudar a calmar la crisis suicida. En este paso, se habla de manera explícita de lo que está pasando y se pide ayuda y apoyo; (E) ponerse en contacto con los profesionales de la salud mental; y (f) la limitación del acceso a medios letales, como puede ser la medicación, armas, etc.
Históricamente, los enfoques clínicos se han basado en el uso de “contratos de seguridad”, en la que el profesional piden que los pacientes firmen contratos que indican que, o bien no actuará o bien pedirá ayuda cuando renga ideas o impulsos. Sin embargo, hay poca evidencia de que estos contratos sean eficaces (72). Bryan and cols. (73) Encontraron que en una muestra de soldados con alto riesgo actual, el plan de intervención en crisis era más eficaz que los contratos para la seguridad en la prevención de los intentos, lo que reducía la ideación suicida y hospitalización.
Los esfuerzos de prevención del suicidio necesitan un enfoque integral, y la investigación debe llevar a una aplicación efectiva a través de los sistemas de salud públicos. En los EE.UU., la Alianza Nacional de Acción para la Prevención del Suicidio ha presentado el modelo de Cero Suicidio (ZS), un marco para coordinar un enfoque multinivel para la implementación de prácticas basadas en la evidencia. Brodsky, Feiner y Stanley (74), presentan el modelo de la Evaluación, Intervención y Observación (AIM-SP) como una guía para la implementación de ZS basada en la evidencia y las mejores prácticas en el ámbito clínico. Describen diez pasos que están diseñados para ser incorporados fácilmente en la práctica clínica de cara a poder evaluar el riesgo de suicidio con más precisión. Con evaluación se refieren a la utilización de la detección sistemática y exhaustiva de pacientes en riesgo. Intervenir consiste en la realización de intervenciones psicosociales y observar proporciona estrategias para el monitoreo continuo y con mayor contacto durante los períodos de alto riesgo conocidos.
El modelo ZS se basa en la idea de que la muerte por suicidio se puede prevenir en los pacientes en los sistemas de salud. Consta de siete componentes; cuatro de ellos (identificar, comprometer, tratar y de transición) se refieren a aspectos de la atención clínica, mientras que los otros tres (dirigir, entrenar y mejorar), tienen que ver con enfoques administrativos.
La palabra “duelo” proviene del término latino “dolus”, que significa dolor. Según Tal Young, el duelo es una reacción universal, instintiva y adaptativa que se produce como consecuencia de la pérdida de un ser querido (75). La experiencia de pérdida está presente en todas las facetas de la vida humana, desde personas u objetos hasta cosas más inmateriales, como la juventud o los sueños. Es cierto que: Perdemos algo con cada paso que alcanzamos en el viaje de la vida (76). Por tanto, aunque habitualmente el duelo se relacione directamente con un fallecimiento, también podemos hablar de duelo ante cualquier tipo de pérdidas. Cualquiera de estas pérdidas puede originar reacciones desadaptativas que ocasionen limitaciones y disfunciones en la vida diaria de las personas, a nivel personal, laboral y social. Es común en los dispositivos de atención mental ambulatoria, los procesos de duelos por pérdidas de salud, tras diagnósticos de enfermedades físicas incapacitantes y limitantes.
La CIE 10 incluye el duelo dentro de los factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud, en los problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas las circunstancias familiares. Por lo tanto, la codificación para el duelo normal sería Z63.4 (desaparición o fallecimiento de un miembro de la familia). En los casos en los que se considere que la reacción de duelo no sea normalizada, ya sea por sus manifestaciones o contenidos, se debe utilizar el código de los trastornos de adaptación F43.2 (77).
Por tanto, podemos definir el duelo como: “Una respuesta natural que tenemos los individuos a la pérdida de cualquier persona, cosa o valor con la que se ha construido un vínculo afectivo, y como tal, se trata de un proceso normal, natural y humano y no de una enfermedad o trastorno que haya que evitar o de la que haya que curarse”. Durante la elaboración del duelo, se pueden encontrar síntomas muy parecidos a los que encontramos en otro tipo de trastornos (físicos o psicopatológicos), por eso hay que tenerlo en cuenta a la hora de hacer interpretaciones de ciertas reacciones que a priori podrían parecer patológicas, pero en realidad son acordes y coherentes con las circunstancias de la pérdida (78).
Aunque el duelo es una experiencia cultural universal, también es subjetiva. Cada persona tendrá un conjunto de reacciones determinadas, ya que depende de varios factores y variables. No tiene una duración específica, sino que va a depender de cada persona, ya que el propio proceso de duelo requiere de una elaboración posterior (31).
Bayés divide los componentes del duelo en tres partes:
El duelo sería un proceso, cuya resolución requiere de esfuerzo asociado. Según Worden, el duelo es un proceso de adaptación que se atraviesa tras la pérdida de una persona querida. Para elaborarlo, la persona tiene que realizar una serie de tareas encaminadas a volver a instaurar el equilibrio en su vida y superar el proceso con éxito (80). Por elaboración del duelo se entiende la serie de procesos psicológicos en los que la persona acepta la nueva realidad a la que se enfrenta tras la pérdida del ser querido. Es un proceso psicológico muy complejo y doloroso, en el que se deshacen los vínculos establecidos y se elabora el dolor de la pérdida (81, 82).
Siguiendo con Worden, las tareas a realizar serían las siguientes (80):
Para Kübler Ross (83), el duelo pasaría por una serie de fases:
Para Horowitz (84) el duelo complicado sería aquel proceso de duelo cuya intensidad llega al nivel en el que “la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolución”.
Freud hacía la distinción entre duelo y melancolía. El primero sería el proceso en el que la pérdida es aceptada como parte de la vida, y la melancolía sería un duelo que no se resuelve y que permanece en el tiempo (85).
Podríamos clasificar el duelo patológico en los siguientes (86):
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), lo llama duelo complejo persistente, cuyos criterios diagnósticos se pueden ver en el Anexo I (87).
Existen una serie de factores de vulnerabilidad que hacen más probable la aparición de duelo patológico (88):
Además de los factores de vulnerabilidad, hay que tener en cuenta y fomentar los factores de protección. Estos factores permiten a las personas una resolución adecuada de los problemas y por lo tanto, protegen ante el afrontamiento del duelo.
En los casos en los que el fallecimiento del ser querido ocurre de manera súbita, es decir, en circunstancias inesperadas y repentinas, como pueden ser el asesinato, el suicidio o los accidentes o catástrofes, el proceso de duelo va a ser distinto en cuanto a lo complicado del sufrimiento y las reacciones que puede tener la persona (89). La persona no tiene tiempo de elaboración debido a lo repentino del suceso y por tanto, sus mecanismos para enfrentar la situación resultan insuficientes.
Sintomatología depresiva más duradera e intensa está asociada a este tipo de duelos. Además, pueden aparecer nuevas patologías o agudización de enfermedades previas (90). No es extraño que aparezcan conductas de riesgo para la salud como el consumo de tóxicos (90, 91).
El suicidio de una persona querida, no cabe duda de que es una tragedia que va a influir en el transcurrir de las vidas.
El duelo que sigue a un suicidio tiene connotaciones distintas en lo que respecta a otros duelos por muerte violenta tanto por sus elementos característicos que describiremos más adelante, como la culpa, la vergüenza, el estigma… y también con la afectación a las distintas esferas de la vida de la persona (90, 92). En un primer momento se busca constantemente una explicación de por qué ha ocurrido. Un factor añadido a las muertes por suicidio es que probablemente nunca se sepan los verdaderos motivos que llevaron a esa persona a tomar una decisión tan drástica, y es una cuestión difícil de asumir y de aceptar.
Van a aparecer sentimientos de incomprensión, de dudas, de negación… De culpabilidad por no haberse dado cuenta de lo que estaba ocurriendo y haberlo prevenido. En los casos en los que se ha presenciado o se ha visto el cuerpo del fallecido, pueden aparecer imágenes traumáticas de la muerte. También, en los casos en los que no, la persona puede imaginarse el proceso, apareciendo dichas imágenes recurrentes. Es el caso de una mujer atendida en los servicios de salud mental, a causa del suicidio de su madre. Nunca llegó a ver el cuerpo, pero se imaginó cómo habría podido pasar a través de la información de la autopsia y de visitar el lugar de los hechos.
Es importante señalar que sensaciones que giran en torno a que la persona que se ha ido los ha traicionado o incluso abandonado es frecuente que ocurran a lo largo del proceso. Además, existe el hándicap de la imposibilidad de haber tenido una despedida (90).
Se vuelve a ver aquí que el proceso de duelo es diferente en cada persona, pues depende de muchos factores, uno de ellos el momento del ciclo vital en el que se encuentre cada persona. Por lo tanto, el duelo es un proceso individual, y existen factores de riesgo para el duelo patológico, como ya hemos comentado. En relación con el duelo por suicidio, las personas que presentan antecedentes de tratamiento en salud mental y duelo patológico, tienen más riesgo de que el suicidio afecte de manera más negativa en todos los ámbitos de la vida y necesiten un mayor apoyo (93).
Si prestamos atención a las familias, cada uno sigue su propio ritmo de elaboración del proceso. A pesar de lo individualizado del proceso, el duelo se ve afectado por las relaciones con los demás, sobretodo de la familia que es el círculo social primario (94).
En ocasiones puede aparecer el secreto en la familia. No contar la verdadera causa de la muerte, altera el proceso normal de duelo. Las personas cercanas suelen preguntar por lo ocurrido y los supervivientes tienen que hacer un esfuerzo muy grande por mentir. Esto puede entorpecer la recuperación, pues no poder expresar abiertamente lo sucedido, les deja anclados en aquel momento y es complicado que el dolor vaya evolucionando.
Algunas personas, se decantan por no hablar más de lo sucedido, porque creen que así evitarán provocar dolor al resto de la familia u ocultar/no pensar en el suyo.
Lo anterior hace que el suicidio se convierta en un tema tabú. No poder hablar de lo que sentimos ni de lo ocurrido hace aumentar el dolor por no poder compartirlo, a la vez que favorece el aislamiento social y el distanciamiento con la familia y los amigos.
Existen una serie de mitos sobre el suicidio en relación con los supervivientes: En primer lugar, considerar que el suicidio es hereditario, lo que repercute de manera negativa, haciendo aumentar el temor a nuevos suicidios en la familia. También reducir la conducta suicida a un solo adjetivo, como valiente o cobarde. El suicidio es complejo y no reducible a una única causa, por lo que considerarlo un acto de valentía o cobardía puede causar mucho dolor a los supervivientes. Relacionado con esto, otro mito es que solamente se suicidan personas con problemas graves y/ con trastornos mentales, pero lo cierto es que, como ya hemos comentado, el suicidio es multicausal, y las personas que se suicidan puede que no encuentren otra salida a su sufrimiento.
Asociado al sentimiento de culpa, aparece el “Yo podría haberlo evitado”, pero lo cierto es que el suicidio es un fenómeno tan complejo que incluso los profesionales en ocasiones no pueden detectarlo.
Por último, en los supervivientes del suicidio, en el proceso de duelo aparecen pensamientos de no poder disfrutar de la vida, ni en el momento actual ni en el futuro. Con el tiempo y la elaboración del proceso, se podrán ir enfrentando a la realidad de una forma más adaptativa.
Cuando se trata de suicidio, hablamos de una vida terminada de manera abrupta, decidida por la persona que de forma voluntaria ha decidido terminar con su propia vida. En la sociedad actual, existen una serie de creencias y valores que llevan a pensar que tanto el suicida, como la familia van a ser juzgados por los demás. Esto tiene que ver con que este tipo de muertes no se asocian con dolor, enfermedades físicas o deterioro (31). De esto se deduce que probablemente reciban menos apoyo social que el que cabría esperar ante otra pérdida u otro tipo de fallecimiento. Por tanto, en este tipo de muertes se observa un estigma mayor que en fallecimientos por otras causas, mayor sentimiento de culpa por parte de los allegados, menos deseos de discutir sobre la muerte y se cuestiona y juzga a la familia y allegados sobre lo que se podía haber hecho para evitar el suceso. Como ya vemos, el suicidio en primera instancia genera una respuesta de rechazo en la sociedad y en las personas, ya que se considera un acto contra natura, en casi todas las religiones existentes. Ante esto, se tambalea el mundo que las personas creemos seguro y se desmorona la sensación de invulnerabilidad. El mundo y las situaciones dejan de ser predecibles (90). Por tanto, el estigma social asociado a los supervivientes de suicidios se suma a las complicaciones que ocurren en el curso del duelo por suicidio (95). Dicho estigma, se experimenta dentro de las propias redes sociales, así como de las instituciones legales y religiosas en diferentes entornos culturales.
Puede ocurrir que en ciertas situaciones, el entorno social que rodea a la familia se interese más por lo dramático del suceso que por el proceso de duelo de las personas cercanas o incluso los sentimientos del fallecido (96).
Es por ello que normalmente, la familia rechaza hablar de lo sucedido. Hablábamos antes del secreto familiar. No por ello cabría pensar que dicho proceso llegara a completarse, es más, cuando se suman sentimientos de culpa, dicho duelo puede llegar a durar varias generaciones (90). En ocasiones, se suma la preocupación por pensamientos autolíticos que pueda tener el propio superviviente (96).
Generalmente suele ocurrir que las circunstancias que rodean al hecho, se recuerdan con buena nitidez y detalle, aún después de que haya pasado tiempo. No obstante, suele ocurrir que cuando se habla de lo ocurrido no se nombre el suicidio, es decir, no se pronuncia la palabra, usando términos ambiguos como: "Cuando ocurrió aquello". Podríamos decir que esto es un reflejo de la fuerza del estigma (31).
El duelo se complica aún más por la percepción social de que el suicidio es un fracaso de la víctima y la familia para lidiar con algún problema emocional y, en última instancia, la sociedad culpa a los sobrevivientes de la pérdida (21). Esto provoca un silencio en los otros, que refuerzan los sentimientos de estigma, vergüenza en los allegados. Probablemente se ve tan alejado de la vida de uno mismo, que planea la idea de que “algo habrán hecho para merecer esto que ha pasado” (31).
El estigma se experimenta en forma de vergüenza, culpa y evitación. Estudios demuestran que en comparación con personas que han perdido a un allegado por muerte natural, los supervivientes de suicidio, muestran niveles más altos de estigma. El estigma se relaciona con el ocultamiento de la muerte, el aislamiento social, la reducción del adecuado funcionamiento psicológico y somático y las dificultades en el proceso de duelo. Con frecuencia los supervivientes de suicidio ocultan la muerte a los demás, disminuyen las interacciones sociales y reprimen sus emociones (95).
Estudios compararon el duelo por distintas muertes (cáncer, sida y suicidio) y encontraron que la estigmatización era mayor en el grupo que habían perdido un ser querido por sida. Sin embargo, en relación a las personas que atravesaban proceso de duelo por suicidio de un allegado, había una mayor tendencia a ocultar lo sucedido y no revelar las causas de la muerte (97).
Las diferencias encontradas entre supervivientes de suicidio y supervivientes por muerte natural, desaparecen si hacemos la comparación con supervivientes de otras muertes traumáticas (accidentes, homicidios, etc.). El duelo por suicidio y el duelo por otros tipos de pérdidas traumáticas producen reacciones similares (98). Es posible que los sobrevivientes de suicidio y otros sobrevivientes de muertes traumáticas evoquen miedo, respuestas de evitación y una falsa atribución de responsabilidad porque confrontan a otros con su propia incapacidad para controlar cuestiones fundamentales de la vida y la muerte (95).
No cabe duda de que el estigma y el juicio moral que se realiza del suicidio, está relacionado con lo que ha hecho de forma intencional el fallecido, pero también con la familia y allegados, es decir los supervivientes. Lo más frecuente es que se culpabilice a los allegados, bien por conductas realizadas que pudieron ocasionar el acto o incluso por cuestiones que no se hicieron para impedir el suicidio.
Además, el suicidio tiene implicaciones transgeneracionales, en el sentido de que no solamente afecta a los miembros de la familia actual, sino que va a caer como una sombra en las futuras generaciones. El fantasma del suicidio, planea sobre la familia.
Una respuesta común al suicidio de un familiar o persona importante para nosotros, es una sobreestimación de la propia responsabilidad, así como la culpa por no haber podido hacer más para evitar ese resultado (99). Dicho sentimiento de culpa, hace que uno se cuestione tanto su propia responsabilidad, tanto en el acto suicida, como el no haber detectado las señales de alarma que hubieran podido evitar lo sucedido. En el duelo que se atraviesa se genera una pregunta constante: “¿Podría haberse evitado?”. Esta cuestión es un tema que cobra mucha importancia (31). A menudo las personas piensan que fue culpa suya o incluso el que la otra persona se haya suicidado, es su responsabilidad. La sensación de que debían haber hecho algo o incluso podrían haberlo hecho para evitar el suicidio es vivido de forma muy agotadora. Uno se pregunta constantemente por qué y no es extraño que se reexperimente la sensación de abandono, traición y rechazo que han sentido por parte de la persona que se ha ido (100). En el caso de una madre, paciente de salud mental, cuya hija se suicidó, continúa en su incesante búsqueda de qué fue lo que pasó y se culpabiliza por completo, aún varios años después de la tragedia. Recuerda con claridad aquel día, y en su cabeza no dejan de dar vueltas distintos escenarios que ella cree que podrían haber cambiado el trágico final: “Tenía que haberme dado cuenta, haberla llevado al médico o a algún sitio. No me di cuenta. Pude haberlo evitado, no tenía que haberle dejado las llaves de la casa, tenía que haber estado con ella, haber hablado, que me hubiera dicho lo que le estaba pasando.”
En esta incesante y agotadora búsqueda de por qués, cada uno va a desarrollar ciertas hipótesis de los motivos de lo ocurrido, que fue lo que pasó, lo que desencadenó el suicidio, de quién fue la culpa… Estas explicaciones pueden ser distintas en cada persona, por lo que pueden aparecer conflictos en la familia e incluso llegar a enfrentarla (31). El sentimiento de culpa es una de las emociones que producen un dolor más profundo a lo largo de estos procesos de duelo. Se intensifica más aún la culpa en los casos en los que previamente existían conflictos o disputas de cualquier tipo.
Con respecto a la culpa, puede pasar que hay ciertas personas que en lugar aceptar la culpa y auto-culparse, la proyectan sobre otras personas a las que hacen culpables, conteniendo así la angustia de su propia culpa (101).
La vergüenza es otro de los sentimientos más característicos del proceso de duelo por suicidio. Se suele presentar de forma muy intensa y va asociado al estigma existente con este tipo de muerte, activado como mecanismo de defensa por la mirada juzgadora de la sociedad (102). Si la culpa se convertía en una de las emociones más dolorosas, la vergüenza es una de las más complicadas de manejar. Los allegados piensan que los otros los criticarán, juzgando lo ocurrido y recriminándoles no haber tomado medidas. Pueden temer que crean que la familia está “marcada” y que si un miembro se ha suicidado, puede que también lo hagan los demás. Este sentimiento también va asociado a la culpa, pensando que la gente cree que ellos tuvieron cierta responsabilidad en lo ocurrido.
La consecuencia de la vergüenza es una tendencia a esconder lo ocurrido, las circunstancias y el contexto que rodean a la muerte. Además del dolor de la pérdida y el sentimiento de culpa, tienen con frecuencia, vergüenza a revelar el motivo real del fallecimiento (15). En estos casos, la familia puede que haga referencia a lo ocurrido como un accidente y elabora una historia propia con su versión sobre lo sucedido. Se hacen una especie de “pactos de silencio” lo que conlleva la aparición de un secreto familiar. El conocimiento de lo que ocurrió realmente, queda solamente para las personas del núcleo más íntimo. Este secreto familiar aparece para que tanto la familia y allegados como la persona fallecida, no estén tan expuestos al estigma y juicio de la sociedad (100), pero también hace que este proceso sea una experiencia solitaria y aislada (99).
Sumado al sentimiento de culpa, en ocasiones aparece rabia. Esta emoción iría volcada sobre la persona que se ha quitado la vida en un acto tan violento contra su persona, unido al hecho de que los que se quedan aquí, van a tener que lidiar con muchas preguntas que van a quedarse sin respuestas, y con la frustración asociada (101).Con frecuencia se sienten desconcertados, e incluso traicionados, preguntándose por qué su relación con la persona no fue lo suficiente cercana para evitar que se quitara la vida. En palabras de una consultante de salud mental, que había perdido a su madre años atrás por suicidio: “Ahora que estoy embarazada me pregunto cómo mi madre fue capaz de hacerme eso. Si aún no ha nacido y ya es lo que más quiero… Cómo una madre puede hacerle algo así a su hija”. Esto provoca a menudo una serie de emociones conflictivas para el sobreviviente incluyendo la ira hacia el que lo ha abandonado (99). Este sentimiento de haber sido traicionado, suscita una gran frustración y decepción (30).
La mayoría de veces el duelo es un proceso normal y como tal, no llega a requerir ninguna intervención especializada, psicoterapéuticamente o mediante fármacos. En estos casos, las personas enfrentan y elaboran la situación, mediante sus propios recursos personales.
En los casos que si requieran atención e intervención específica, habrá que valorar una atención individualizada, pues el proceso de duelo es distinto en cada persona, así como los recursos de los que dispone cada uno (103).
En todos los casos sería importante subrayar en qué consiste elaborar la pérdida de su ser querido. Es un punto clave, pues hay que aclarar que superar no significa olvidar. Se debe explicar el proceso de duelo, desde los momentos más iniciales tras el fallecimiento, donde se revive de manera constante el recuerdo; hasta el objetivo que sería recolocar al fallecido en otro espacio diferente compatible con su vida, en un presente contemplando sus proyecciones futuras (86).
La normalización y la validación de emociones, reencuadrándolas como reacciones normales ante la pérdida, va a fomentar la expresión emocional y la adecuación del proceso de duelo. Resaltar las estrategias propias de la persona, con especial importancia al autocuidado y sumando el apoyo psicosocial (89).
Concretamente, en el tratamiento de duelo complicado, existe un tratamiento protocolizado propuesto por Katherine Shear (104), enmarcado dentro de la teoría del apego. Estaría indicado cuando la persona que ha perdido a alguien, tiene dificultades para integrar la nueva realidad en su vida.
Generalmente, es de utilidad proporcionar información sobre el duelo y el propio proceso. Se trabaja con registros diarios de emociones vividas y sentimientos de dolor que evoca la persona que ha fallecido. Uno de los objetivos es ir adquiriendo la capacidad para poder hablar del fallecimiento y de las repercusiones que ha tenido en la propia vida. Visitar lugares y llevar a cabo actividades que se hayan podido evitar porque tengan relación con el fallecido. Es interesante el trabajo que se realiza mediante recuerdos con la persona fallecida, o incluso con fotografías. Otro de los aspectos clave es facilitar un funcionamiento óptimo en las relaciones sociales e interpersonales y seguir adelante con los proyectos y objetivos personales.
Está dividido en tres bloques:
En lo que respecta al duelo por suicidio, es importante mostrar compasión con los supervivientes. Además, proporcionar información mediante psicoeducación y ayudar a desestigmatizar el suicidio. Es de vital importancia validar y normalizar emociones como la culpa, la pena, la rabia… Es importante explicar, que el suicidio es un fenómeno increíblemente difícil de predecir, incluso para los profesionales. El objetivo sería proporcionar alivio a los supervivientes, haciendo hincapié en que hicieron todo lo que pudieron, pero el fallecimiento de su ser querido fue resultado de un sufrimiento vital inmenso y la persona puede que no viera otra alternativa razonable. En retrospectiva, muchos supervivientes suelen tener en cuenta distintos factores que no se podrían considerar antes de lo sucedido. Es necesario ayudarles a dar un sentido al fallecimiento, pero también a poder ver el rol que ocupan ellos en perspectiva. Van a quedar muchas preguntas sin resolver, y hay que dirigir la línea de trabajo en el aprendizaje de poder tolerarlo (99).
El trabajo en formato grupal puede ser de utilidad, si se conforman de manera homogénea con supervivientes de suicidio. Estarían más indicados para las personas con escaso apoyo social, que tienden a la evitación de emociones o que estigmatizan el suicidio (89). Los aspectos más relevantes de dicho tratamiento grupal, y que resultan más beneficiosos, son: Proporcionar información precisa; ofrecer y dar permiso para la elaboración del duelo, normalizando y validando las emociones y sentimientos; y por último, y algo especifico del los grupos, es recibir el mensaje de “no estás solo”, “hay otras personas pasando por la misma situación”, e incluso con el tiempo, tener la oportunidad de poder ayudar a otras personas con la experiencia vivida.
No cabe duda de que el duelo por suicidio es un proceso muy doloroso, de un sufrimiento insoportable, profundo y prolongado. La literatura apunta a que las personas que atraviesan este proceso, tienen por delante unos momentos muy complicados y duros de superar, de manera parecida a los duelos de las personas que acaban con la vida de un ser querido en un accidente por ejemplo (31).
Después de un suicidio, surgen en los allegados diversos sentimientos de culpa y vergüenza, enfado, rabia, y miedo, con los que tienen que convivir. Además, se suma el estigma y al distanciamiento de la sociedad. Lo sucedido genera un estigma en la familia que tiende a categorizarlos de personas perturbadas o raras, es una situación que se supone ha ido en contra de los valores morales establecidos en la sociedad. Dicho estigma, complica el proceso de duelo (105), pero además puede contribuir a aumentar el riesgo de de ideas o intentos de suicidio en los supervivientes (106).
No cabe duda de que el impacto del suicidio en los supervivientes, tiene una fuerte incidencia de alteraciones psicopatológicas y dificultades interpersonales, por lo que sería importante establecer el foco en la prevención y dirigir las intervenciones con estas personas en ese sentido, con el objetivo de favorecer una adecuada resolución y elaboración del duelo y evitar el desarrollo de trastornos psicopatológicos (91).
No obstante, queda mucho por hacer. Al igual que es importante la prevención, también lo es la evaluación del riesgo, de cara a establecer estrategias apropiadas de intervención basadas en la evidencia (107). Habría que tener en cuenta la individualidad de las personas, incluyendo los grupos de edad al que pertenezcan, por lo que sería apropiado que se contara con protocolos específicos para adolescentes y ancianos, personas vulnerables, etc. Con respecto a los jóvenes, incluso en la niñez, sería necesario una prevención primaria, que les enseñara a manejar y entender las emociones, y a que aprendieran a pedir ayuda cuando la necesiten (15).
Por último, aunque el campo de la investigación sobre el duelo por suicidio está creciendo, sigue existiendo la necesidad de más conocimiento sobre las secuelas psicológicas del duelo por suicidio y su tratamiento en general (89).
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Criterio |
Descripción |
Síntomas |
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A |
La muerte de alguien cercano. |
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B |
Al menos uno de los síntomas varios días a la semana y persiste durante al menos 12 meses en adultos y 6 en niños |
-Anhelo/añoranza persistente. -Pena y malestar emocional intensos. -Preocupación en relación al fallecido. -Preocupación por las circunstancias del fallecimiento. |
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C |
Al menos seis de los síntomas varios días a la semana y persiste durante al menos 12 meses en adultos y 6 meses en niños: Malestar reactivo a la muerte |
-Dificultad para aceptar la muerte. -Experimentar anestesia emocional. -Dificultades para recordar de manera positiva. -Amargura o rabia en relación a la pérdida. -Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo. - Evitación excesiva de los recuerdos. |
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Al menos seis de los síntomas varios días a la semana y persiste durante al menos 12 meses en adultos y 6 meses en niños: Alteración social/de la identidad |
-Deseos de morir. -Dificultades para confiar en otros. -Sentimientos de soledad o desapego de otros. -Vida vacía o sin sentido. -Confusión acerca del rol o de la identidad. -Dificultad para mantener intereses o hacer planes de futuro. |
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D |
Malestar clínicamente significativo o disfunción en áreas sociales, laborales u otras áreas importantes. |
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E |
La reacción de duelo es desproporcionada o inconsistente con las normas culturales, religiosas o apropiadas a su edad |
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ANEXO I: Criterios diagnósticos para el duelo complejo persistente según DSM-V (87).
COUNSELLING DE DUELO DESDE LA EXPERIENCIA DE LA EDUCACIÓN PSICO-ESPIRITUAL CLÍNICA (CPE) CANADIENSE APOYO PSICOEMOCIONAL EN TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA: INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERÍA EN EL ESTRÉS Y ANSIEDAD DUELO PERINATAL DUELO Y SUICIDIO TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: DETECCIÓN PRECOZ, ASPECTOS MÉDICOS Y ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR IMPORTANCIA DE LA SUPLEMENTACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO EN ETAPA PRECONCEPCIONAL Y EMBARAZO
LACTANCIA EN TÁNDEM
UN CASO DE DIVERTICULITIS AGUDA RECURRENTE. ESTÉTICA EN LA ARMONIZACIÓN FACIAL SEDACIÓN CONSCIENTE EN PEDIATRÍA
LA OBESIDAD VISTA BAJO EL MICROSCOPIO SALUD SEXUAL EN LOS PACIENTES OSTOMIZADOS LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
FRACTURA DE CUERPO CAVERNOSO: UNA URGENCIA UROLÓGICA. OMEGA-3 PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA
ALIMENTACIÓN MATERNA Y PROGRAMACIÓN FETAL ASOCIACIÓN ENTRE CONSUMO DE FRUCTOSA Y RIESGO DE HIPERURICEMIA
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO IMPORTANCIA DE LA VITAMINA A EN EL EMBARAZO
LOS NIÑOS, POBLACIÓN VULNERABLE FRENTE A LOS ALIMENTOS PROCESADOS
APLICACIONES DE LA FARMACOGENÉTICA EN EL LABORATORIO CLÍNICO AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA SECUNDARÍA A POLIOMIELITIS. MALNUTRICIÓN: SOBREPESO Y OBESIDAD. EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE SEMAGLUTIDA
