Crisis Asmática


Autor/a:

María Martínez Sela
Facultativo Especialista en Medicina Interna
Hospital Universitario Central de Asturias
minsela@gmail.com

Es imprescindible no solo la instauración adecuada de las familias y de los pacientes en el conocimiento de la enfermedad y del modo óptimo de proceder en cada situación, sino también que todo el personal conozca las pautas de actuación consensuadas y que se ajuste a ellas en su práctica diaria.

Lo primero a definir es qué se considera una agudización asmática. Se entiende ésta como aquella situación aguda de empeoramiento progresivo de síntomas respiratorios incluyendo disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, aislados o combinados entre sí, asociados generalmente a signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje).
En los servicios de urgencias, las crisis asmáticas constituyen una causa frecuente de consulta y su manejo forma parte del quehacer diario de sus profesionales.

Diversos estudios muestran como, aunque muchas de las actuaciones profesionales detectadas en los servicios de urgencias son acordes con una buena práctica clínica, hay ciertos aspectos en los que el abordaje es discordante entre los diferentes profesionales. Estas diferencias hacen referencia a la heterogeneidad, tanto en el uso rutinario de escalas de gravedad en la valoración de la crisis asmática como en el tipo de escala de valoración utilizada.

A pesar de la elevada presión asistencial de la época en que concurren las reagudizaciones asmáticas, muchos estudios ponen de manifiesto que la visita al servicio de urgencias es una ocasión que solo algunos profesionales aprovechan para revisar el control de la enfermedad y su tratamiento de base.

La educación en asma es fundamental, todos los profesionales encargados de la asistencia a niños con asma deben participar en el proceso educativo. El pediatra y la enfermera de atención primaria son, por su accesibilidad y confianza, los profesionales mejor situados en la educación del niño asmático y su familia.

Los médicos de Atención Primaria tienen el deber de estar formados y actualizados en la primera atención ante la patología grave en pediatría. Eso es, si cabe, todavía más importante si trabajan en centros de salud alejados de los centros hospitalarios o en centros pequeños, sin presencia de pediatra.
Ante las situaciones graves es prioritario reconocer la gravedad y saber qué hacer, más que llegar a un diagnóstico preciso o casual, y ello solo se consigue con formación y entrenamiento.

El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es un instrumento sencillo, rápido y muy útil que sirve para evaluar, priorizar y orientar por dónde hay que empezar ante las situaciones urgentes en la atención pediátrica. Es muy útil y aplicable frente a cualquier motivo de consulta pediátrica urgente, también en el ámbito de la Atención Primaria.

Para su aplicación solo se precisa de una observación atenta y sistemática. No se requiere ningún instrumento (ni fonendoscopio, ni pulsioxímetro, ni termómetro, etc.). Y, por lo tanto, es fácil de utilizar, tanto por personal médico como por personal de enfermería. Es válido para todas las edades pediátricas y para cualquier motivo de consulta. El tiempo que se necesita para la evaluación completa y rigurosa es inferior a medio minuto.
Su uso se basa en la valoración de tres aspectos: apariencia, respiración y circulación.

El TEP se debe complementar con la toma de constantes y la exploración sistemática frente a situaciones graves (ABCDE) que permitirán modificar o añadir prioridades.
Las constantes que se deben tomar (todas o algunas según el caso) son: temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno capilar y glucemia capilar.

Criterios de derivación

Criterios de derivación a Urgencias

  • Dificultad para el siguiente de una crisis.
  • FEV1 menor del 50% del teórico.
  • Inicio o empeoramiento rápido de una crisis.
  • Antecedentes de ingresos en UCI por asma.
  • Signos y síntomas de gravedad.
  • Pacientes con asma inestable.

Criterios de derivación a atención especializada

  • Diagnóstico no claro o dudoso.
  • Sospecha de asma ocupacional.
  • Dificultad respiratoria persistente no episódica, o sin asociarse a sibilancias.
  • No respuesta al tratamiento pese al buen cumplimiento, con técnicas inhalatorias adecuadas.
  • Antecedentes de asma de riesgo vital o inestable (antecedentes de ingresos en UCI, visitas a urgencias, dependencia de corticoesteroides, comorbilidad importante).

Criterios de hospitalización
La decisión de ingresar al niño con agudización del asma debe hacerse de forma individualizada, valorando la duración y gravedad de los síntomas, las pruebas funcionales si se dispone de ellas, las características de las crisis previas, la facilidad de acceso al hospital y las condiciones familiares y ambientales.
El ingreso hospitalario debe de considerarse cuando la exacerbación de asma posea alguna de las características siguientes:

  • Hipoxemia (saturación de oxígeno < 94% de forma mantenida) tras recibir tratamiento de rescate.
  • Crisis grave, incluso con respuesta completa al tratamiento inicial administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital, valorar ingreso en HCE de acuerdo a las condiciones personales y familiares.
  • Crisis moderada o grave con respuesta incompleta o pobre al tratamiento inicial administrado en el Servicio de Urgencias del Hospital.
  • Crisis moderada o grave de curso prolongado, que haya motivado la asistencia médica en las 24 horas previas, especialmente en el Servicio de Urgencias.
  • Crisis en niños con historia de asma grave o que presenten factores de riesgo para la muerte relacionada con asma, aún con buena respuesta, valorar ingreso en HCE para observación y monitorización.
  • Crisis de cualquier intensidad en niños en los que existan dudas justificadas sobre la cumplimentación del tratamiento en régimen ambulatorio.
  • Crisis de intensidad moderada en niños con dificultad de acceso a la asistencia médica desde su domicilio.
  • Pacientes con patología asociada cardio-respiratoria fundamentalmente, pero no exclusiva, de suficiente entidad asociada que empeore su pronóstico.
  • En caso de complicaciones sobreañadidas (fuga de aire, sepsis,…) que por sí mismas indiquen el ingreso hospitalario.

Criterios de ingreso en UCIP

  • Crisis grave que no responde de forma adecuada al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio intensivo (broncodilatadores cada < 2 horas + corticoide intravenoso con persistencia de dificultad respiratoria).
  • Hipoxemia mantenida a pesar de oxigenoterapia adecuada (Sat O2 < 92% a pesar de FiO2 50%).
  • Hipercapnia moderada: pCO2 > 50 mmHg.
  • Alteración del nivel de conciencia.
  • Bradicardia o parada cardiorespiratoria inminente o taquicardia (> 200 lpm) persistente.
  • Necesidad de ventilación mecánica asistida, invasiva o no invasiva de acuerdo a los criterios actualmente vigentes en esta Unidad.

Criterios de derivación hospitalaria desde Atención Primaria (3)

  • Crisis graves.
  • Crisis moderadas asociadas a respuesta incompleta (valoración individual).
  • Crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento.
  • Crisis moderadas asociadas a factores de asma de riesgo vital.
  • Ausencia de medios necesarios para el tratamiento adecuado de la crisis, bien en el centro de salud o posteriormente en el domicilio.

Criterios de alta domiciliaria desde el Hospital

  • Score clínico leve-moderado con tratamiento.
  • No requerimiento de oxígeno suplementario.
  • Régimen de tratamiento que se adapte al domicilio (β2 inhalados cada > 3 horas, corticoides orales,…).
  • Si es capaz de colaborar para hacer una espirometría, que el FEV1 sea > 70%.
  • Educación del asma completada (medio socio-cultural favorable).
  • Fácil accesibilidad al seguimiento médico posterior.

Existe una escala denominada Pediatric Dyspnea Scale que parece ser útil para predecir la evolución tras el alta domiciliaria y puede ser un mejor indicador que la función pulmonar. A cada paciente se le pregunta cuanta dificultad tiene para respirar, escogiendo una determinada imagen.

Una puntuación superior al 2 es considerado como un predictor de mal pronóstico.
Criterios de alta al domicilio desde el centro de salud
Los pacientes que responden favorablemente a la pauta de rescate en el Centro de Salud pueden continuar en su domicilio el tratamiento (detallado por escrito) consistente en el uso frecuente de un broncodilatador agonista-β2 inhalado, asociado (si es preciso) a un ciclo corto de un corticoide oral.

  • Antes de decidir el traslado del niño a su domicilio es necesario:
  • Identificar y evitar (si es posible) el desencadenante que precipitó la crisis.
  • Revisar la técnica de inhalación de la medicación y de la determinación del FEM (si lo utiliza en su domicilio).
  • Repasar (o modificar) el plan de acción para la crisis.
  • Aconsejar la supervisión médica en las próximas 24 horas en caso de crisis moderada.
  • Revisar el tratamiento de mantenimiento, ajustándolo al grado de control del asma y recomendar firmemente la necesidad de la adherencia al mismo y del seguimiento regular del asma.

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