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HIPOFRACCIONAMIENTO EXTREMO EN CÁNCER DE PRÓSTATA, NPunto Volumen IV. Número 34. Enero 2021


HIPOFRACCIONAMIENTO EXTREMO EN CÁNCER DE PRÓSTATA

Linares Mesa, Nuria Azahara Facultativo Especialista en Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva., Jiménez López, Isabel Facultativo especialista en Urología en el Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva., Castaño Cárdeno, Esperanza Facultativo especialista en Urología en el Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez. Huelva.


RESUMEN

Introducción: La mejora tecnológica en cada una de las fases del tratamiento con radioterapia, el cálculo dosimétrico, la delimitación de volúmenes y la verificación de la posición real de la próstata previa a cada fracción de tratamiento, ha permitido la escalada de dosis, alcanzando la curación del cáncer de próstata, y reducir la toxicidad del tratamiento.

Además, ha permitido reducir el número de sesiones de tratamiento, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Tradicionalmente la radioterapia en el cáncer de próstata se ha administrado de forma fraccionanda en 7-8 semanas (fraccionamiento convencional). Posteriormente, redujimos  el número de sesiones a la mitad, 20 sesiones. Este fraccionamiento es el estándar actual (Ensayo clínico CHIP)

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica del hipofraccionamiento extremo en cáncer de próstata. Establecer si existen diferencias en eficacia y toxicidad entre el hipofraccionamiento extremo y el fraccionamiento estándar.

Establecer el subgrupo de pacientes que podría beneficiarse de la radioterapia estereoatáxica corporal SBRT prostática.

Metodología: Búsqueda de Guías de Práctica Clínica de los últimos 5 años, así como de los estudios más relevantes sobre el hipofraccionamiento extremo en cáncer de próstata

Resultados: En la hipofraccionamiento extremo del cáncer de próstata se utilizan entre 3 y 7 fracciones de entre 6 y 10 Gy por fracción, repartidos en una o dos semanas, alcanzando una dosis total de entre 35 y 50 Gy.

Hay un creciente cuerpo de evidencia en apoyo de hipofraccionamiento extremo para el cáncer de próstata localizado, tanto en términos de eficacia como en seguridad, siendo una opción de tratamiento para pacientes de bajo riesgo y riesgo intermedio.

Todavía se requieren más estudios para valorar el hipofraccionamiento extremo como opción de tratamiento fuera de ensayo clínico en lecho prostático o en pacientes con recaída bioquímica tras radioterapia.

Conclusiones: El hipofraccionamiento extremo es una opción segura y eficaz en cáncer de próstata localizado.

Palabras clave: Cáncer de próstata. Radioterapia. Hipofraccionamiento extremo.

 

ABSTRACT

Introduction: The technological improvement in each of the phases of the radiotherapy treatment, the dosimetric calculation, the delimitation of volumes and the verification of the actual position of the prostate prior to each treatment fraction, has allowed the dose escalation, reaching the cure of the prostate cancer, and reduce the toxicity of treatment.

In addition, it has made it possible to reduce the number of treatment sessions, improving the quality of life of patients.

Traditionally, radiotherapy in prostate cancer has been administered in a fractional way in 7-8 weeks (conventional fractionation). Subsequently, we cut the number of sessions in half, 20 sessions. Currently, this fractioning is the gold standard (CHIP Clinical Trial).

Objectives: Literature review of extreme hypofractionation in prostate cancer. Establish if there are differences in efficacy and toxicity between extreme hypofractionation and standard fractionation.

To establish the subgroup of patients that could benefit from prostatic body stereoataxic radiotherapy.

Methodology: Search for Clinical Practice Guidelines of the last 5 years, as well as the most relevant studies on extreme hypofractionation in prostate cáncer.

Results: In the extreme hypofractionation of prostate cancer, between 3 and 7 fractions of between 6 and 10 Gy are used per fraction, spread over one or two weeks, receiving a total dose of between 35 and 50 Gy.

There is a growing body of evidence in support of extreme hypofractionation for localized prostate cancer, both in terms of efficacy and safety, being a treatment option for low-risk and intermediate-risk patients.

More studies are still required to assess extreme hypofractionation as a treatment option outside of a clinical trial in the prostate bed or in patients with biochemical relapse after radiotherapy.

Conclusions: Extreme hypofractionation is a safe and effective option in localized prostate cancer.

Keywords: Prostate cancer. Radiotherapy. Extreme hypofractionation.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer de próstata es la tercera neoplasia más frecuente en hombres a nivel mundial y la primera en los países desarrollados si exceptuamos el cáncer de piel 1,2,3. Uno de cada ocho hombres, desarrollará cáncer de próstata a lo largo de su vida.

Su incidencia ha aumentado considerablemente en los países desarrollados a lo largo de las dos últimas décadas como resultado de la generalización del uso de cribado con PSA (antígeno prostático específico) en pacientes asintomáticos y de la detección incidental de tumores durante la cirugía prostática 4.

La incidencia en España es del 11.7% si tenemos en cuenta ambos sexos (Figura 1) y del 20.3% teniendo en cuenta sólo los hombres 5 (Figura 2), con un total de 31.728 casos nuevos en 2018.

 

Figura 1: Incidencia de todos los cánceres en España en 2018, ambos sexos, todas las edades 5.

 

Figura 2: Incidencia de todos los cánceres en España en 2018, sexo masculino, todas las edades 5.

 

Figura 3: Incidencia estandarizada por edad en el mundo en 2018 de cáncer de próstata5.

 

Respecto a la mortalidad (Figura 4), en España hubo un total de 5.793 fallecidos por cáncer de próstata en 2018 (5.1%), por lo que el número de pacientes que sucumben a su neoplasia prostática es considerable.

 

Figura 4: Mortalidad estandarizada por edad en el mundo en 2018 de cáncer de esófago. En ambos sexos y todas las edades 5.

 

Es importante discriminar el potencial letal de cada neoplasia para establecer la mejor estrategia en su manejo. Diferenciando los tumores según el riesgo de causar la muerte al sujeto que los padece. Para ello es importante distinguir los diferentes grupos de riesgo según la historia natural de la enfermedad.

Clasificamos los pacientes con cáncer de próstata localizado teniendo en cuenta tres factores, el estadiaje T, que generalmente es proporcionado por el tacto rectal, el PSA y el resultado anatomopatológico de la biopsia prostática, determinando tres grandes grupos 6:

  • Bajo riesgo: PSA < 10 ng/ml y Gleason ≤ 6 y estadío clínico T1-T2a. Supervivencia global del 90% a 10 años (referencia protect). Supervivencia libre de progresión bioquímica a los 10 años es aproximadamente del 92.1%.
  • Riesgo intermedio: PSA 10-20 ng/m o Gleason 7 o estadío clínico T2b. Al igual que el bajo riesgo la supervivencia global es de alrededor del 90% (referencia protect). La supervivencia libre de progresión bioquímica a los 10 años es de aproximadamente el 71%. El cáncer de próstata de riesgo intermedio a su vez se divide en dos:
    • Riesgo intermedio favorable aquel que cumpla todas las características siguientes:
      • Solo un factor de RI.
      • G7 (3+4) o menos
      • < 50% cilindros +.
    • Riesgo intermedio desfavorable, con que cumpla un criterio:
      •  Más de 1 factor de RI
      • G7 (4+3)
      • >50% cilindros +.
  • Alto riesgo: PSA>20 ng/ml o Gleason 8-10 o estadío clínico ≥T2c. La supervivencia libre de progresión bioquímica a los 10 años es aproximadamente del 38.8%. Según la guía europea (Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, et al. EAU-ESTRO—ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European urology. 2019.) la mortalidad especifica por cáncer de próstata sin tratamiento a 10 años del 28.8% a 10 años y 35.5% a 15 años.

Respecto a la clasificación T clínica, se establece mediante la 8ª edición del TNM de cáncer de próstata 7, mediante el tacto rectal (Tabla 1 y figura 5).

 

Tabla 1: Estadiaje T clínico del TNM de la 8ª edición de la AJCC en cáncer de próstata7.

 

Figura 5: Estadiaje T del cáncer de próstata de la 8ª edición de la AJCC 7.

 

La Radioterapia es una forma de tratamiento de diversas entidades clínicas, si bien preferentemente de las neoplasias, que aprovecha la energía resultante de la interacción de diversas radiaciones con el medio con fines terapéuticos.

Otra definición refleja que la oncología radioterápica o radioterapia es una especialidad eminentemente clínica encargada en la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de las neoplasias, especialmente del tratamiento basado en las radiaciones ionizantes.

Los únicos tratamientos que han demostrado ser efectivos en cáncer de próstata localizado, son la cirugía y la radioterapia. Ambos igual de efectivos en términos de supervivencia global 8 con perfil de efectos secundarios diferentes en los pacientes pero que aportan la misma calidad de vida 9. Así queda reflejado en las Guías de Práctica Clínica 6, 10, 11, 12.

Por lo tanto, la radioterapia es una opción de tratamiento del cáncer de próstata localizado en todos sus grupos de riesgo (Tabla 2).

 

Tabla 2: Resumen indicaciones de radioterapia externa y braquiterapia según las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Association of Urology (EAU) y y American Urological Association (AUA) en cáncer de próstata de bajo riesgo, intermedio y alto. (Elaboración propia de la autora en base a 6, 10, 11.

Siglas: RTE: Radioterapia externa. BT: braquiterapia, BT-LDR: braquiterapia de baja tasa de dosis, BQ-HDR: Braquiterapia de alta tasa de dosis, HT: hormonoterapia. IMRT: radioterapia de intesidad modulada.

 

Se pueden distinguir dos tipos de radioterapia; por un lado, la radioterapia de haz externo (RTE), que consiste en la emisión de radiaciones ionizantes generadas por una fuente externa de rayos X, y, por otro lado, la radioterapia interna o braquiterapia (BT), en la que una fuente emite radiaciones ionizantes desde el interior del cuerpo, directamente sobre el tumor.

La radioterapia ha experimentado enormes mejoras en las últimas décadas, lo cual ha permitido aumentar las dosis administradas de forma segura, lo que conocemos como escalada de dosis que ha permitido un aumento del control locorregional, supervivencia libre de enfermedad bioquímica, supervivencia libre de metástasis a distancia, mortalidad específica por cáncer de próstata e incluso en algunas fuentes, el aumento de la supervivencia global por cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto13-18, sin embargo, varios ensayos aleatorizados fase III no han demostrado este aumento de supervivencia global 15,19-22.

Esta escalada de dosis inicialmente se asoció con un aumento de la toxicidad, tanto a nivel vesical como rectal que produjo un impacto en la calidad de vida de estos pacientes 23-25.

Por todo ello, el desarrollo tecnológico que ha sufrido la radioterapia durante las últimas décadas han tenido el objetivo mejorar la precisión del tratamiento disminuyendo la irradiación de los tejidos sanos de alrededor, y con ello, intentar disminuir la toxicidad que fue derivada de esta escalada de dosis.

La radioterapia externa es la modalidad de tratamiento con radiaciones ionizantes más usada en el tratamiento del cáncer de próstata. Consiste en una fuente de rayos X que un haz de radiación ionizante que se deposita sobre el área a tratar.

Hoy en día se usan distintos dispositivos para la administración de radioterapia externa como son aceleradores lineales de electrones (ALE), unidades de tomoterapia, cyber-knife y unidades de protonterapia. En ninguno de ellos se emite radiación alguna cuando el dispositivo no está funcionando 26,27, lo cual proporciona una ventaja a los dispositivos más antiguos.

En los últimos 20 años, los métodos para administrar una dosis de radiación ionizante a un volumen blanco han cambiado de manera gradual. No obstante, las fases de un tratamiento con RTE han permanecido relativamente constantes a lo largo del tiempo, participando en todas las fases diferentes profesionales (médicos, técnicos, físicos, enfermeros, auxiliares…). Estas fases de radioterapia se pueden resumir en la Figura 6.

 

Figura 6: Esquema de fases de tratamiento con radioterapia. Elaborado por la autora.

 

Gracias al desarrollo tecnológico que se han producido en las técnicas de imagen, como la tomografía computerizada (TC) o resonancia magnética (RM), ha mejorado la delineación de volúmenes de tratamiento, siendo cada vez más precisas, surgiendo la necesidad de una mejor conformación de la dosis alrededor del volumen blanco para evitar en la medida de lo posible la irradiación de las estructuras críticas. Gracias a todo ello, un paso adicional a la radioterapia tridimensional (3D), fue la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Posteriormente, la terapia volumétrica de arco modulada (VMAT) o la terapia de “rapid arc” son técnicas avanzadas de IMRT que suponen una ganancia en eficiencia ya que disminuyen la duración de cada sesión de tratamiento 28,29. (figura 7).